Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 23786 | 23 Jan 2026
Klinis : Pasien mengatakan, "demam sudah 2 hari, tubuh menggigil, perut terasa kram dan nyeri, sakit pada kaki kanan saat digerakkan".
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Hipertermia
Kode SDKI: D.0006
Deskripsi Singkat: Peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal akibat ketidakmampuan tubuh untuk mempertahankan keseimbangan antara produksi panas dan pelepasan panas. Kondisi pasien dengan keluhan demam 2 hari, menggigil, disertai gejala lain seperti kram perut dan nyeri kaki, mengindikasikan respons sistemik terhadap suatu proses infeksi atau inflamasi yang memicu mekanisme hipertermia.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : Suhu tubuh dalam rentang normal. Intervensi keperawatan bertujuan untuk menurunkan suhu tubuh ke rentang normal (36-37,5°C) dan menghilangkan gejala yang menyertainya seperti menggigil. Perawat akan memantau suhu tubuh secara berkala, baik secara invasif maupun non-invasif. Tindakan pendinginan fisik seperti kompres hangat di aksila dan lipat paha, serta lingkungan yang sejuk dan nyaman akan diterapkan. Pemberian terapi cairan yang adekuat (baik oral maupun intravena) sangat penting untuk mengganti kehilangan cairan akibat peningkatan suhu dan mencegah dehidrasi. Perawat juga akan mengelola terapi antipiretik sesuai resep dokter, sambil memantau efektivitas dan efek sampingnya. Edukasi pada pasien dan keluarga tentang pentingnya istirahat, asupan cairan, dan tanda-tanda kegawatan yang harus diwaspadai juga merupakan bagian integral dari luaran ini. Pencapaian luaran ini ditandai dengan stabilnya suhu tubuh, hilangnya keluhan menggigil, dan tanda-tanda vital lainnya dalam batas normal.
Kode SIKI: I.08079
Deskripsi : Manajemen Hipertermia. Intervensi ini meliputi serangkaian tindakan sistematis untuk mengendalikan suhu tubuh. Pertama, perawat akan melakukan pemantauan ketat terhadap suhu, denyut nadi, pernapasan, tekanan darah, dan kondisi kulit setiap 2-4 jam atau sesuai kebutuhan. Menggigil yang dialami pasien merupakan respons tubuh untuk menghasilkan panas, sehingga perlu diatasi dengan memberikan selimut hangat selama fase menggigil, namun segera dikurangi saat menggigil berhenti. Tindakan pendinginan konduktif seperti kompres hangat (bukan air dingin karena dapat memicu menggigil lebih lanjut) di area pembuluh darah besar akan dilakukan. Perawat akan mendorong dan memfasilitasi asupan cairan oral yang cukup atau memantau infus cairan intravena. Lingkungan ruangan diatur agar sejuk dan sirkulasi udara baik. Pakaian pasien diganti dengan yang tipis dan menyerap keringat. Perawat akan memberikan obat antipiretik seperti parasetamol sesuai resep dan mengevaluasi respons terapi dalam 30-60 menit pemberian. Selain fokus pada demam, perawat juga harus melakukan pengkajian menyeluruh terhadap keluhan penyerta seperti kram perut dan nyeri kaki, karena hal ini dapat menjadi petunjuk sumber infeksi (misalnya, infeksi saluran cerna atau infeksi pada tungkai). Kolaborasi dengan tim medis untuk pemeriksaan diagnostik seperti tes darah dan kultur diperlukan untuk mengidentifikasi penyebab dasar. Dokumentasi yang akurat mengenai pola demam, respons intervensi, dan perkembangan gejala lainnya sangat penting untuk evaluasi berkelanjutan.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0029
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, dengan onset mendadak atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat, dan diperkirakan berakhir dalam waktu kurang dari 3 bulan. Pasien mengeluh nyeri pada perut (kram dan nyeri) serta nyeri pada kaki kanan saat digerakkan, yang mengindikasikan adanya dua kemungkinan sumber nyeri akut yang mungkin terkait atau tidak terkait dengan kondisi demam.
Kode SLKI: L.10001
Deskripsi : Kontrol Nyeri. Tujuan intervensi adalah agar pasien melaporkan penurunan intensitas nyeri hingga tingkat yang dapat ditoleransi (skala nyeri mendekati 0-3 dari skala 0-10), mampu menunjukkan teknik relaksasi untuk mengatasi nyeri, dan dapat melakukan aktivitas secara bertahap tanpa hambatan nyeri yang signifikan. Luaran ini diukur melalui laporan verbal pasien, pengamatan perilaku (ekspresi wajah, gelisah), dan tanda fisiologis (denyut nadi, tekanan darah). Perawat akan menilai karakteristik nyeri (lokasi, kualitas, intensitas, faktor pencetus dan pereda) secara teratur. Setelah intervensi, diharapkan pasien tampak lebih tenang, mampu beristirahat dengan nyaman, dan melaporkan bahwa nyeri perut dan kakinya telah berkurang.
Kode SIKI: I.10091
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Intervensi dimulai dengan pengkajian nyeri yang komprehensif menggunakan skala yang sesuai. Untuk nyeri kram perut, perawat dapat melakukan tindakan non-farmakologis seperti menciptakan lingkungan yang tenang, mengajarkan teknik napas dalam, dan memberikan posisi yang nyaman. Pemanasan lokal pada area perut (jika tidak ada kontraindikasi seperti apendisitis) dapat membantu meredakan kram. Untuk nyeri kaki kanan, imobilisasi atau pembatasan gerakan sementara serta elevasi kaki dapat mengurangi nyeri. Perawat akan mengkolaborasikan pemberian analgesik sesuai resep dokter, seperti obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) atau analgetik lainnya, dengan mempertimbangkan penyebab nyeri dan kondisi demam pasien. Penting untuk mengevaluasi efektivitas analgesik dalam waktu 30 menit hingga 1 jam setelah pemberian. Perawat juga harus memantau kemungkinan penyebaran infeksi atau tanda-tanda komplikasi pada kaki yang nyeri (seperti kemerahan, bengkak, hangat). Edukasi pasien untuk menghindari gerakan yang memicu nyeri dan melaporkan setiap perubahan karakter nyeri sangat penting. Dokumentasi respons nyeri sebelum dan sesudah intervensi wajib dilakukan.
Kondisi: Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan
Kode SDKI: D.0003
Deskripsi Singkat: Berisiko mengalami penurunan, peningkatan, atau perpindahan cepat cairan intravaskular, interstisial, atau intraselular yang dapat berakibat pada dehidrasi atau overhidrasi. Demam yang dialami pasien meningkatkan kehilangan cairan insensible melalui penguapan dan keringat. Gejala seperti kram perut juga dapat menjadi tanda awal ketidakseimbangan elektrolit akibat kehilangan cairan. Kondisi ini menempatkan pasien pada risiko dehidrasi.
Kode SLKI: L.06002
Deskripsi : Keseimbangan Cairan. Luaran yang diharapkan adalah pasien mempertahankan keseimbangan cairan yang adekuat, yang ditandai dengan tanda-tanda vital stabil (terutama denyut nadi dan tekanan darah), turgor kulit baik, membran mukosa lembab, produksi urin adekuat (output ± 30 ml/jam atau sesuai berat badan), dan tidak ada keluhan haus berlebihan atau kelemahan. Berat badan pasien tidak menunjukkan penurunan yang signifikan akibat kehilangan cairan. Pasien dan keluarga memahami pentingnya asupan cairan selama demam.
Kode SIKI: I.06087
Deskripsi : Manajemen Cairan/ Elektrolit. Intervensi keperawatan difokuskan pada pemantauan ketat asupan dan haluaran cairan (balance cairan). Perawat akan mendorong asupan cairan oral sedikit demi sedikit namun sering, sesuai toleransi pasien. Jika asupan oral tidak mencukupi atau terdapat tanda dehidrasi, perawat akan berkolaborasi untuk pemberian terapi cairan intravena. Pemantauan tanda-tanda klinis dehidrasi (turgor kulit, capillary refill, mata cekung) dan overhidrasi (edema, crackles paru) dilakukan secara berkala. Berat badan harian dapat menjadi indikator yang sensitif. Perawat juga memantau hasil pemeriksaan laboratorium seperti hematokrit, natrium, dan kalium. Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis cairan yang dianjurkan (seperti oralit, air putih, kuah sayur) dan tanda-tanda dehidrasi yang harus diwaspadai (misalnya, pusing, lemas, jarang buang air kecil) merupakan bagian penting dari intervensi. Tindakan ini bertujuan mencegah komplikasi lebih lanjut akibat ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
-
Article No. 23787 | 23 Jan 2026
Klinis : Pasien mengatakan, "demam sudah 2 hari, tubuh menggigil, perut terasa kram dan nyeri, sakit pada kaki kanan saat digerakkan".
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: 0026
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, dengan onset mendadak atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat, dengan durasi yang diperkirakan atau berakhir, dan dengan potensi kerusakan biologis, psikologis, sosial, dan/atau spiritual.
Kode SLKI: 0801
Deskripsi : Kontrol Nyeri. Pasien menunjukkan kemampuan untuk mengontrol, mengurangi, atau mentoleransi nyeri. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Pasien melaporkan nyeri berkurang atau terkontrol dengan skala yang dapat diterima. 2) Pasien menunjukkan tanda-tanda perilaku dan fisiologis yang sesuai dengan pengurangan nyeri (misalnya, ekspresi wajah rileks, mampu beristirahat atau tidur, tanda-tanda vital dalam rentang normal). 3) Pasien mendemonstrasikan penggunaan teknik non-farmakologis yang tepat untuk mengatasi nyeri. 4) Pasien mematuhi regimen terapi farmakologis yang diresepkan dengan benar. 5) Pasien mengidentifikasi faktor pemicu dan upaya pencegahan nyeri. SLKI ini berfokus pada pencapaian manajemen nyeri yang efektif melalui kombinasi intervensi dan partisipasi aktif pasien, sehingga meningkatkan kenyamanan dan kualitas hidup serta mencegah komplikasi akibat nyeri yang tidak tertangani.
Kode SIKI: 2610
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Tindakan keperawatan untuk meringankan atau mengurangi persepsi nyeri hingga tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien. Intervensi ini mencakup: 1) Melakukan penilaian nyeri yang komprehensif secara teratur, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas (menggunakan skala nyeri yang valid), serta faktor yang memperberat dan meringankan. 2) Memberikan analgesik sesuai resep dokter, memantau efektivitas dan efek sampingnya, serta menerapkan prinsip pemberian analgetik tepat waktu (misalnya, sebelum nyeri hebat atau sebelum aktivitas yang menimbulkan nyeri). 3) Menerapkan intervensi non-farmakologis seperti distraksi (mendengarkan musik, mengobrol), relaksasi (napas dalam, imajinasi terbimbing), terapi dingin/panas (sesuai indikasi), dan reposisi atau imobilisasi area yang nyeri (seperti pada kaki kanan yang sakit saat digerakkan). 4) Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman untuk mendukung istirahat. 5) Mengajarkan pasien dan keluarga tentang teknik manajemen nyeri dan pentingnya melaporkan nyeri. 6) Memantau respons fisiologis dan perilaku terhadap nyeri dan intervensi yang diberikan. Pada kasus pasien dengan demam, menggigil, kram perut, dan nyeri kaki, manajemen nyeri menjadi sentral karena nyeri merupakan keluhan dominan yang mempengaruhi kenyamanan dan dapat memperburuk respons stres tubuh terhadap kondisi infeksi yang mendasari demam.
Kondisi: Hipertermia
Kode SDKI: 0007
Deskripsi Singkat: Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal akibat ketidakmampuan tubuh untuk mempertahankan keseimbangan antara produksi panas dan pelepasan panas.
Kode SLKI: 0701
Deskripsi : Kontrol Suhu Tubuh. Pasien mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Suhu tubuh pasien turun dan stabil dalam rentang normal (36,5°C – 37,5°C). 2) Tanda-tanda vital lain (nadi, pernapasan, tekanan darah) dalam batas normal sesuai usia. 3) Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda menggigil, kulit kemerahan, atau diaforesis berlebihan setelah suhu turun. 4) Pasien menunjukkan tingkat hidrasi yang adekuat (turgor kulit baik, mukosa lembab, produksi urin cukup). 5) Pasien melaporkan perasaan nyaman dan tidak lagi mengeluh panas atau menggigil. Pencapaian SLKI ini menunjukkan keberhasilan tubuh dalam meregulasi suhu dan mengatasi penyebab hipertermia, yang pada kasus ini diduga terkait proses infeksi.
Kode SIKI: 0710
Deskripsi : Manajemen Hipertermia. Tindakan keperawatan untuk mengurangi suhu tubuh tinggi yang abnormal. Intervensi ini mencakup: 1) Memonitor suhu tubuh secara teratur dan tanda-tanda vital lainnya. 2) Memberikan terapi antipiretik sesuai resep dokter dan mengevaluasi responsnya. 3) Melakukan tindakan pendinginan fisik seperti kompres hangat/tepid sponge (hindari air dingin karena dapat memicu menggigil), mempertahankan lingkungan yang sejuk dan berventilasi baik, serta menggunakan pakaian yang tipis dan menyerap keringat. 4) Meningkatkan asupan cairan per oral atau parenteral sesuai kebutuhan dan toleransi untuk mencegah dehidrasi akibat peningkatan penguapan dan demam. 5) Memenuhi kebutuhan nutrisi untuk mendukung peningkatan metabolisme. 6) Memantau adanya tanda-tanda komplikasi seperti kejang, penurunan kesadaran, atau dehidrasi berat. 7) Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga tentang penyebab demam dan langkah-langkah penanganan di rumah. Pada pasien yang menggigil, penting untuk tidak memberikan pendinginan ekstrem selama fase menggigil karena tubuh sedang berusaha meningkatkan suhu inti; fokus pada pemberian antipiretik dan pengawasan.
Kondisi: Intoleransi Aktivitas
Kode SDKI: 0004
Deskripsi Singkat: Ketidakcukupan energi fisiologis atau psikologis untuk bertahan atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari yang diperlukan atau diinginkan.
Kode SLKI: 0403
Deskripsi : Toleransi Aktivitas. Pasien menunjukkan peningkatan kemampuan untuk melakukan aktivitas fisik tanpa mengalami kelelahan berlebihan atau gangguan fisiologis. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Pasien dapat melakukan aktivitas perawatan diri dengan bantuan minimal sesuai kemampuannya. 2) Pasien melaporkan penurunan keluhan lelah atau sesak napas setelah beraktivitas. 3) Tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan, tekanan darah) stabil sebelum, selama, dan setelah aktivitas, serta kembali ke baseline dalam waktu yang wajar. 4) Pasien dapat mengidentifikasi aktivitas yang dapat dan tidak dapat ditoleransi. 5) Pasien berpartisipasi dalam perencanaan aktivitas yang bertahap. SLKI ini penting untuk memulihkan kemandirian pasien dan mencegah komplikasi imobilisasi, terutama mengingat adanya nyeri pada kaki kanan yang dapat membatasi pergerakan.
Kode SIKI: 0410
Deskripsi : Manajemen Energi. Tindakan keperawatan untuk mengatur energi agar dapat bertahan dan pulih dari aktivitas. Intervensi ini mencakup: 1) Menilai tingkat kelelahan dan respons fisiologis terhadap aktivitas (misalnya, dengan skala Borg atau pemantauan tanda vital). 2) Merencanakan dan menjadwalkan periode istirahat yang cukup sebelum dan setelah aktivitas yang melelahkan. 3) Membantu pasien dalam aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan, mendorong kemandirian secara bertahap. 4) Mengajarkan teknik penghematan energi, seperti duduk saat melakukan aktivitas, memecah tugas menjadi bagian-bagian kecil, dan menghindari aktivitas yang mendesak. 5) Mengatur lingkungan untuk meminimalkan upaya yang diperlukan (misalnya, menempatkan barang-barang yang sering digunakan dalam jangkauan). 6) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk terapi fisik atau rehabilitasi jika diperlukan, khususnya terkait nyeri kaki yang membatasi gerak. 7) Memastikan nutrisi dan hidrasi yang adekuat untuk mendukung produksi energi. Pada kondisi demam dan nyeri, tubuh menggunakan energi ekstra untuk proses metabolisme dan peradangan, sehingga manajemen energi menjadi krusial untuk pemulihan.
-
Article No. 23788 | 23 Jan 2026
Klinis : Pasien mengatakan, " demam sudah 2 hari, tubuh menggigil, perut terasa kram dan nyeri, sakit pada kaki bagian kanan saat di gerakkan".
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Demam dengan Nyeri Perut dan Tungkai
Kode ICD-10: R50.9
Deskripsi Singkat : Pasien mengeluhkan demam selama 2 hari disertai menggigil, kram dan nyeri perut, serta nyeri pada tungkai kanan saat digerakkan. Kumpulan gejala ini mengarah pada sindrom demam akut dengan manifestasi muskuloskeletal dan gastrointestinal. Kode R50.9 (Demam, tidak spesifik) dipilih sebagai kode utama untuk pelatihan karena demam merupakan keluhan utama yang dilaporkan. Dalam konteks simulasi, gejala penyerta seperti nyeri perut (kemungkinan kode dari seri R10) dan nyeri tungkai (kemungkinan kode dari seri M79.6 atau M25.5) perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis tambahan atau diklarifikasi lebih lanjut melalui pemeriksaan fisik dan penunjang untuk menentukan etiologi pastinya (misalnya, infeksi lokal, penyakit sistemik, atau kondisi lain). Kode ICD-10 R50.9 termasuk dalam bab 'Gejala, Tanda dan Temuan Klinis serta Laboratorium yang Tidak Diklasifikasikan di Tempat Lain', yang digunakan ketika penyebab demam belum dapat ditentukan secara definitif. Pengkodean yang akurat dalam rekam medis memerlukan diagnosis klinis yang pasti dari dokter.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 23789 | 23 Jan 2026
Klinis : Pasien mengatakan, '' demam sudah 2 hari, tubuh menggigil, perut terasa kram dan nyeri, sakit pada kaki kanan saat digerakkan".
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Demam dan Mialgia dengan Gejala Gastrointestinal
Kode ICD-10: R50.9
Deskripsi Singkat : Kode R50.9 mengindikasikan "Demam, tidak spesifik". Deskripsi pasien tentang demam selama 2 hari disertai menggigil merupakan gejala utama yang diklasifikasikan di sini. Gejala tambahan seperti kram dan nyeri perut serta nyeri pada kaki kanan saat digerakkan (mialgia atau nyeri otot terlokalisir) menunjukkan kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi sistemik, namun belum cukup spesifik untuk menetapkan diagnosis penyakit tertentu seperti influenza, infeksi saluran pencernaan, atau infeksi jaringan lunak. Kode ini digunakan untuk mencatat keluhan demam sebagai gejala sementara, sementara evaluasi lebih lanjut diperlukan untuk mengidentifikasi penyebab yang mendasarinya. Penggunaan kode dari bab "Gejala, Tanda dan Temuan Klinis serta Laboratorium yang Abnormal, Tidak Diklasifikasikan di Tempat Lain (R00-R99)" ini tepat dalam konteks presentasi awal pasien, di mana diagnosis definitif belum dapat ditegakkan hanya berdasarkan anamnesis singkat.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 23790 | 23 Jan 2026
Klinis : Pasien mengatakan " demam sudah dua hari, tubuh menggigil, perut terasa keram dan nyeri, sakit pada kaki kanan saat digerakkan. "
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Demam dan Mialgia dengan Gejala Gastrointestinal
Kode ICD-10: R50.9
Deskripsi Singkat : Deskripsi pasien menunjukkan sindrom demam akut yang disertai dengan gejala sistemik dan muskuloskeletal. Kode R50.9 (Demam, tidak spesifik) dipilih sebagai kode sementara atau utama untuk menandakan keluhan demam dan menggigil yang belum dapat diklasifikasikan lebih lanjut tanpa pemeriksaan dan diagnosis definitif. Gejala penyerta seperti kram dan nyeri perut serta nyeri pada kaki kanan saat digerakkan (mialgia atau kemungkinan masalah lokal) menunjukkan kemungkinan penyebab infeksi seperti influenza, infeksi virus lainnya, atau kondisi inflamasi. Kode ini berada dalam bab "Gejala, Tanda dan Temuan Klinis serta Laboratorium yang Abnormal, Tidak Diklasifikasikan di Tempat Lain (R00-R99)" dari ICD-10, yang digunakan untuk mencatat keluhan atau masalah yang belum ditetapkan diagnosis pastinya. Penggunaan kode ini dalam konteks pelatihan mengilustrasikan langkah awal pengkodean berdasarkan presentasi klinis sebelum konfirmasi etiologi. Penting untuk mengevaluasi lebih lanjut guna mengidentifikasi penyebab spesifik (misalnya, influenza, infeksi bakteri, atau penyakit tropis seperti demam berdarah) yang akan memiliki kode diagnosis yang lebih tepat.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 23791 | 23 Jan 2026
Klinis : Pasien mengatakan, '' demam sudah 2 hari, tubuh menggigil, perut terasa kram dan nyeri, sakit pada kaki kanan saat digerakkan".
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Demam dengan Nyeri Perut dan Tungkai
Kode ICD-10: R50.9
Deskripsi Singkat : Kode R50.9 mengindikasikan demam yang tidak spesifik (pireksia), yang merupakan gejala utama yang dilaporkan pasien ("demam sudah 2 hari, tubuh menggigil"). Kode ini digunakan ketika penyebab demam belum ditentukan atau belum diklasifikasikan di tempat lain. Deskripsi pasien tentang menggigil (rigor) sering menyertai demam yang cepat naik. Keluhan tambahan berupa kram dan nyeri perut serta nyeri pada kaki kanan saat digerakkan menunjukkan kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi lokal yang mungkin menjadi sumber demam, seperti infeksi saluran cerna, infeksi jaringan lunak, atau masalah muskuloskeletal. Namun, karena dalam konteks simulasi ini informasi pemeriksaan fisik dan penunjang tidak tersedia, kode untuk gejala demam yang tidak spesifik (R50.9) dipilih sebagai kode utama yang mewakili keluhan utama. Keluhan lain (nyeri perut dan tungkai) memerlukan investigasi lebih lanjut untuk menentukan diagnosis definitif dan kode yang lebih tepat, seperti untuk gastroenteritis, miositis, atau trombosis vena dalam. Kode dari bab R (Gejala dan Tanda) digunakan untuk gejala yang belum didiagnosis secara pasti.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 23792 | 23 Jan 2026
Klinis : Dalam rangka mencapai kualifikasi sebagai seorang asisten perawat, anda diminta untuk melakukan pemeriksaan Tanda Tanda Vital pada seorang pasien wanita Ny/ Tn. S yang berusia 57 tahun, diagnosa post stroke, kesadaran compos mentis, pasien terpasang infus di tangan kanan. Pasien mengeluh demam sudah 2 hari, tubuh menggigil, pada punggung tangan pasien terlihat bengkak di bagian yang terpasang infus, perut terasa kram dan nyeri, terlihat Ny/ Tn. S meringis kesakitan dan memegang bagian perutnya. Sebelumnya Ny/ Tn. S sempat terjatuh saat di rumah, terlihat kaki kanan tampak memar dan bengkak di bagian paha, dan sakit jika digerakkan.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Infeksi dan Ketidaknyamanan Akut terkait Demam, Flebitis, dan Trauma Jaringan
Kode SDKI: 0207 Risiko Infeksi
Deskripsi Singkat: Diagnosa keperawatan ini merujuk pada kerentanan pasien terhadap invasi dan multiplikasi patogen yang dapat menyebabkan penyakit, yang dapat mengganggu pemulihan dan meningkatkan morbiditas. Risiko ini meningkat secara signifikan pada pasien Ny. S karena adanya beberapa faktor: (1) Demam dan menggigil yang merupakan tanda sistemik dari kemungkinan proses infeksi yang sedang berlangsung. Demam adalah respons fisiologis terhadap pirogen, sering kali berasal dari infeksi. (2) Flebitis atau peradangan pada vena yang ditandai dengan bengkak, kemerahan, dan nyeri di area pemasangan infus. Ini merupakan pintu masuk potensial bagi mikroorganisme ke dalam aliran darah (risiko infeksi aliran darah terkait kateter). (3) Trauma jaringan akibat jatuh, dengan memar dan bengkak di paha kanan. Hematoma dan kerusakan jaringan lunak merupakan medium yang ideal untuk pertumbuhan bakteri, terutama jika integritas kulit juga terganggu. (4) Status post-stroke yang mungkin mengakibatkan imobilisasi parsial, menurunkan respons imun umum, dan meningkatkan risiko komplikasi seperti pneumonia atau infeksi saluran kemih. Kombinasi faktor-faktor ini menempatkan Ny. S pada risiko tinggi untuk berkembangnya infeksi lokal (di area infus atau trauma) maupun sistemik (sepsis), yang dapat memperburuk kondisi neurologisnya dan memperpanjang masa rawat.
Kode SLKI: 2204 Pengendalian Infeksi
Deskripsi : Luaran yang diharapkan adalah pasien dapat terhindar dari infeksi, yang ditandai dengan tanda-tanda vital dalam rentang normal (termasuk suhu tubuh), tidak adanya tanda-tanda infeksi lokal (seperti kemerahan, bengkak, nyeri, panas, dan pus), serta penyembuhan luka atau trauma jaringan yang adekuat. Secara spesifik untuk Ny. S, tujuan jangka pendek meliputi: suhu tubuh kembali normal dalam 24-48 jam setelah intervensi, reduksi atau hilangnya bengkak dan nyeri di area punggung tangan dan paha, tidak adanya drainage purulen, serta hasil pemeriksaan laboratorium (seperti leukosit) yang menunjukkan tidak ada infeksi. Selain itu, luaran penting adalah mencegah komplikasi lebih lanjut seperti selulitis, abses, atau bakteremia. Pencapaian luaran ini akan ditandai dengan pasien yang merasa lebih nyaman, tidak menggigil, dan laporan nyeri yang menurun. Pemantauan ketat terhadap tanda-tanda sistemik dan lokal infeksi merupakan kunci dalam mengevaluasi keberhasilan luaran ini.
Kode SIKI: 3410 Manajemen Infeksi
Deskripsi : Intervensi keperawatan yang komprehensif dan sistematis untuk mengurangi risiko, mencegah, dan mengatasi infeksi. Implementasinya pada Ny. S meliputi: (1) Pemantauan ketat tanda-tanda infeksi: Mengukur suhu tubuh secara berkala, mengobservasi karakteristik area flebitis (ukuran bengkak, warna, suhu) dan trauma paha, serta memantau tanda-tanda vital lainnya. (2) Perawatan luka dan akses infus: Inspeksi area pemasangan infus, jika terdapat tanda flebitis berat atau infeksi, kolaborasi untuk mengangkat dan mengganti infus di lokasi lain dengan teknik aseptik ketat. Perawatan kulit di sekitar area trauma dengan hati-hati. (3) Manajemen demam: Memberikan terapi kompres hangat/tepid sponge sesuai protokol, memastikan hidrasi adekuat melalui infus atau oral jika mampu, serta mengadministrasikan antipiretik sesuai resep dokter. (4) Prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI): Menerapkan cuci tangan sebelum dan setelah kontak, menggunakan APD sesuai kebutuhan, dan menjaga lingkungan sekitar pasien bersih. (5) Edukasi pasien dan keluarga: Menjelaskan pentingnya melaporkan peningkatan nyeri, bengkak, atau demam, serta tidak menyentuh area infus atau luka. (6) Kolaborasi: Berkoordinasi dengan tim medis untuk pemeriksaan kultur darah jika dicurigai sepsis, pemberian antibiotik sesuai resep, dan evaluasi radiologis pada trauma paha untuk menyingkirkan fraktur atau hematoma dalam yang terinfeksi. Intervensi ini harus didokumentasikan dengan baik dan dievaluasi efektivitasnya secara terus-menerus.
Kondisi: Nyeri Akut terkait Proses Inflamasi Flebitis dan Trauma Jaringan
Kode SDKI: 0719 Nyeri Akut
Deskripsi Singkat: Diagnosa ini ditegakkan berdasarkan pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, dengan onset yang mendadak atau berlangsung singkat. Pada Ny. S, sumber nyeri bersifat multipel: (1) Nyeri inflamasi dari flebitis di tangan kanan, yang bersifat lokal, berdenyut, dan diperburuk oleh gerakan. (2) Nyeri muskuloskeletal akibat trauma pada paha kanan, yang kemungkinan berasal dari memar, pembengkakan jaringan lunak, ketegangan otot, atau bahkan fraktur yang belum terdiagnosis. Nyeri ini bersifat tajam atau tumpul dan meningkat dengan palpasi atau upaya menggerakkan kaki. (3) Nyeri kram dan nyeri di perut yang penyebabnya perlu dieksplorasi lebih lanjut (mungkin terkait konstipasi, efek samping obat, atau kondisi lain). Ekspresi nonverbal pasien (meringis dan memegangi perut) adalah indikator kuat dari intensitas nyeri yang signifikan. Nyeri akut ini tidak hanya menyebabkan penderitaan, tetapi juga dapat memicu respons stres simpatis (meningkatkan tekanan darah dan denyut nadi), mengganggu tidur, membatasi mobilisasi (memperburuk risiko komplikasi imobilisasi post-stroke), serta menghambat partisipasi dalam program rehabilitasi. Pengelolaan nyeri yang efektif sangat penting untuk kenyamanan dan pemulihan pasien.
Kode SLKI: 1403 Kontrol Nyeri
Deskripsi : Luaran yang diharapkan adalah pasien mampu mengendalikan atau mengurangi pengalaman nyeri hingga tingkat yang dapat ditoleransi, yang ditunjukkan oleh penurunan skala nyeri yang dilaporkan, ekspresi wajah yang rileks, kemampuan untuk beristirahat dan tidur, serta peningkatan partisipasi dalam aktivitas perawatan diri dan terapi. Secara spesifik, tujuan untuk Ny. S adalah melaporkan penurunan intensitas nyeri (misalnya, dari skala 7-8 menjadi 3-4 dalam skala 0-10) di area tangan, paha, dan perut dalam waktu 1-2 jam setelah intervensi farmakologis/non-farmakologis. Pasien juga diharapkan tidak lagi meringis kesakitan, dapat menggerakkan ekstremitas dengan nyeri minimal, dan melaporkan perbaikan kram perut. Pengukuran luaran ini dilakukan melalui assessment nyeri yang komprehensif menggunakan skala verbal, numerik, atau observasi perilaku, serta pemantauan tanda-tanda vital yang dapat dipengaruhi nyeri.
Kode SIKI: 0840 Manajemen Nyeri
Deskripsi : Intervensi keperawatan yang bertujuan untuk meringankan atau mengurangi nyeri hingga tingkat kenyamanan yang dapat diterima pasien. Implementasi pada Ny. S meliputi: (1) Assessment nyeri komprehensif: Menilai lokasi, intensitas (menggunakan skala), karakteristik, faktor pencetus, dan pereda nyeri pada ketiga area (tangan, paha, perut) secara teratur dan setelah intervensi. (2) Intervensi non-farmakologis: Memberikan kompres dingin pada area paha yang bengkak (untuk mengurangi pembengkakan dan nyeri), mengistirahatkan ekstremitas yang sakit dengan posisi yang nyaman, melakukan distraksi seperti mengajak bicara, serta teknik relaksasi napas dalam. Untuk area flebitis, elevasi tangan dapat membantu mengurangi bengkak dan nyeri. (3) Intervensi farmakologis: Mengadministrasikan analgesik sesuai resep dokter (seperti parasetamol untuk demam dan nyeri, atau NSAID untuk nyeri inflamasi) dengan tepat waktu dan memantau efektivitas serta efek sampingnya. (4) Penanganan sumber nyeri: Kolaborasi untuk menangani penyebab nyeri, seperti mengganti lokasi infus yang flebitis, dan melakukan pemeriksaan lebih lanjut (misalnya, Rontgen paha) untuk menegakkan diagnosis trauma. (5) Edukasi: Memberitahu pasien untuk segera melaporkan jika nyeri bertambah atau tidak berkurang, serta menjelaskan rencana penatalaksanaan nyeri. Pendekatan holistik dengan menggabungkan modalitas farmakologis dan non-farmakologis akan memberikan hasil terbaik dalam manajemen nyeri multipel pada Ny. S.
-
Article No. 23794 | 23 Jan 2026
Klinis : DS : • Ibu klien mengatakan klien sering meringkuk menekan perut dan mengeluh perutnya tidak nyaman karena sakit, ibu klien mengatakan klien pernah ngeluh perutnya seperti dililit dan perut sering bunyi kriuk-kriuk DO : • N 120 x/menit • S 36,9 C • RR 28 x/menit • Kondisi klien tampak lemah, tidak bersemangat, tangan memegang perut, ekspresi wajah gelisah dan saat abdomen bagian tengah di tekan tampak menahan sakit dengan skala nyeri 3
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Kolik Abdomen, Tidak Spesifik
Kode ICD-10: R10.4
Deskripsi Singkat : Kondisi ini merujuk pada nyeri perut tipe kolik yang tidak spesifik, ditandai dengan sensasi seperti dililit, nyeri hilang-timbul, dan sering disertai bunyi usus yang meningkat (borborigmi). Gejala klinis pada klien, seperti meringkuk, memegang perut, ekspresi gelisah, dan nyeri tekan abdomen tengah dengan skala 3, sangat sesuai dengan gambaran kolik abdomen. Tanda vital (takikardia, takipnea) dan kondisi lemah menunjukkan respons tubuh terhadap rasa sakit atau kemungkinan proses patologis di saluran cerna. Kode ICD-10 R10.4 mengklasifikasikan nyeri perut dan nyeri panggul lainnya, khususnya nyeri yang bersifat kolik. Kode ini digunakan ketika penyebab pasti kolik (seperti batu ginjal, obstruksi usus, atau infeksi spesifik) belum dapat ditentukan hanya dari temuan awal ini. Diagnosis ini bersifat sementara dan memerlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengidentifikasi etiologi yang mendasarinya.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 23795 | 23 Jan 2026
Klinis : DS : • Ibu klien mengatakan klien sering meringkuk menekan perut dan mengeluh perutnya tidak nyaman karena sakit, ibu klien mengatakan klien pernah ngeluh perutnya seperti dililit dan perut sering bunyi kriuk-kriuk DO : • N 120 x/menit • S 36,9 C • RR 28 x/menit • Kondisi klien tampak lemah, tidak bersemangat, tangan memegang perut, ekspresi wajah gelisah dan saat abdomen bagian tengah di tekan tampak menahan sakit dengan skala nyeri 3
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0006
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah seperti cedera; tiba-tiba atau lambat muncul dengan intensitas ringan hingga berat dan perkiraan akhir yang dapat diantisipasi.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : SLKI L.08001: Kontrol Nyeri. Deskripsi: Tercapainya pengurangan atau penghilangan nyeri yang dirasakan oleh klien. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Klien melaporkan nyeri berkurang atau hilang (skala nyeri menurun, dalam kasus ini dari skala 3 menuju 0); 2) Klien menunjukkan tanda-tanda nyeri berkurang (tidak lagi meringkuk, memegang perut, ekspresi wajah rileks, tidak gelisah); 3) Tanda-tanda vital dalam rentang normal (frekuensi nadi mendekati normal, tidak ada peningkatan signifikan pada RR akibat nyeri); 4) Klien mampu berpartisipasi dalam aktivitas sesuai kemampuan; dan 5) Klien menunjukkan pemahaman dan kemampuan menggunakan teknik non-farmakologis untuk mengatasi nyeri. Pada kasus ini, tujuan utamanya adalah klien mencapai kontrol nyeri yang ditandai dengan penurunan skala nyeri, perubahan perilaku (tidak menahan perut), dan stabilnya tanda vital.
Kode SIKI: I.08059
Deskripsi : I.08059: Manajemen Nyeri. Deskripsi: Intervensi keperawatan yang komprehensif untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri, mencakup tindakan farmakologis dan non-farmakologis. Intervensi ini meliputi: 1) Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (PQRST: Provokasi, Quality, Region, Severity, Time), termasuk pada kasus ini menilai karakter nyeri (seperti dililit), lokasi (abdomen tengah), skala (3), dan respons nonverbal (meringkuk, ekspresi gelisah). 2) Memantau tanda-tanda fisiologis dan perilaku respons nyeri (seperti takikardi N:120x/menit, tachypnea RR:28x/menit, dan perilaku menahan sakit). 3) Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi dan program terapi. 4) Mengajarkan dan menerapkan teknik non-farmakologis seperti distraksi, relaksasi napas dalam, dan sentuhan terapeutik. 5) Mengatur posisi untuk kenyamanan, misalnya posisi semifowler jika tidak kontraindikasi. 6) Memberikan pendidikan kesehatan kepada klien dan keluarga tentang penyebab nyeri, tujuan pengobatan, dan cara melaporkan nyeri. 7) Mengevaluasi efektivitas intervensi yang diberikan (penilaian ulang skala nyeri dan observasi perilaku). Pada kasus dengan keluhan perut bunyi dan ketidaknyamanan abdomen, intervensi juga mencakup pemantauan fungsi gastrointestinal dan kolaborasi penanganan penyebab nyeri abdominal. Penjelasan mendalam: Manajemen nyeri akut memerlukan pendekatan holistik. Pengkajian yang akurat menjadi dasar karena nyeri adalah pengalaman subjektif. Data subjektif "perut seperti dililit" (kualitas) dan "sering bunyi kriuk-kriuk" serta data objektif nyeri tekan abdomen mengarah pada kemungkinan masalah gastrointestinal sebagai sumber nyeri. Intervensi non-farmakologis seperti relaksasi dapat mengurangi ansietas yang memperberat persepsi nyeri, sementara distraksi dapat mengalihkan fokus perhatian. Posisi tubuh yang tepat mengurangi ketegangan otot abdomen. Kolaborasi pemberian analgetik, mungkin antispasmodik atau analgetik lainnya, sangat penting untuk memutus siklus nyeri. Edukasi memberdayakan klien dan keluarga, mengurangi kecemasan akibat ketidaktahuan. Pemantauan tanda vital dan respons terhadap terapi adalah evaluasi berkelanjutan untuk memastikan intervensi efektif dan mendeteksi komplikasi. Semua tindakan ini dilakukan dengan prinsip menghormati martabat klien dan mengurangi penderitaan.
-
Article No. 23796 | 23 Jan 2026
Klinis : DS : • Ibu klien mengatakan klien sering meringkuk menekan perut dan mengeluh perutnya tidak nyaman karena sakit, ibu klien mengatakan klien pernah ngeluh perutnya seperti dililit dan perut sering bunyi kriuk-kriuk DO : • N 120 x/menit • S 36,9 C • RR 28 x/menit • Kondisi klien tampak lemah, tidak bersemangat, tangan memegang perut, ekspresi wajah gelisah dan saat abdomen bagian tengah di tekan tampak menahan sakit dengan skala nyeri 3
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut; onset mendadak atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat, diperkirakan atau antisipasi berakhir dalam waktu kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : Kontrol Nyeri: Tindakan untuk mengontrol dan mengurangi nyeri yang dirasakan atau dilaporkan. SLKI ini ditandai dengan perilaku pasien yang menunjukkan pengurangan atau hilangnya nyeri, seperti ekspresi wajah yang rileks, postur tubuh yang tidak lagi melindungi area nyeri, dan laporan verbal tentang penurunan skala nyeri. Intervensi keperawatan dalam SLKI ini meliputi: melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor pencetus), mengajarkan dan menerapkan teknik non-farmakologis (seperti distraksi, relaksasi, kompres hangat/dingin), mengelola analgesik sesuai resep dan memantau efektivitas serta efek sampingnya, menciptakan lingkungan yang nyaman, serta mendokumentasikan respons nyeri terhadap intervensi yang diberikan. Tujuannya adalah agar pasien dapat mencapai tingkat kenyamanan yang dapat diterima, yang ditunjukkan dengan penurunan skala nyeri, peningkatan kemampuan untuk beristirahat dan beraktivitas, serta peningkatan kualitas hidup secara umum selama episode nyeri akut.
Kode SIKI: I.08001
Deskripsi : Manajemen Nyeri: Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri. SIKI ini merupakan serangkaian tindakan spesifik yang dilakukan perawat berdasarkan pengkajian. Langkah-langkahnya meliputi: 1) Mengkaji karakteristik nyeri (menggunakan skala nyeri yang sesuai, misalnya skala numerik 0-10 atau Wong-Baker FACES untuk anak, mengobservasi perilaku nonverbal seperti ekspresi wajah, postur tubuh, dan perubahan tanda vital). 2) Mengurangi faktor pencetus nyeri dengan memposisikan pasien secara nyaman, memastikan lingkungan tenang, dan mengatur aktivitas. 3) Memberikan intervensi non-farmakologis sebelum, selama, dan setelah nyeri muncul, seperti teknik napas dalam, distraksi (misalnya dengan musik atau percakapan), sentuhan terapeutik, atau kompres. 4) Mengelola terapi farmakologis sesuai resep dokter (analgesik) dengan prinsip 6 benar, memantau efektivitas, dan waspada terhadap efek samping seperti sedasi atau depresi pernapasan. 5) Melibatkan pasien dan keluarga dalam perencanaan manajemen nyeri, termasuk mengajarkan cara melaporkan nyeri dan teknik penanganan sederhana. 6) Mengevaluasi dan mendokumentasikan respons pasien terhadap intervensi yang diberikan dalam waktu 30 menit hingga 1 jam setelah intervensi, termasuk perubahan skala nyeri, tanda vital, dan perilaku. Implementasi SIKI ini harus individual, holistik, dan berdasarkan bukti untuk mencapai outcome kontrol nyeri (SLKI) yang optimal.