Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 7181 | 27 Nov 2024
Klinis : Klien mengatakan sempat berpikir ingin mengakhiri hidupnya dikarenakan pasien idak mampu melakukan apapun tanpa kehadiran suaminya .
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Sebagai dokter/perekam medik, saya akan memberikan informasi yang dibutuhkan dengan tone akademis:
1. Kode ICD-10:
- Kode: R45.851
- Deskripsi: Keinginan untuk mati, pikiran untuk bunuh diri
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Tidak ada kode ICD-9-CM prosedur yang spesifik untuk kondisi ini. Penanganan yang mungkin dilakukan adalah konseling atau terapi psikologis, yang tidak memiliki kode prosedur yang spesifik.
Penjelasan:
Kode ICD-10 R45.851 "Keinginan untuk mati, pikiran untuk bunuh diri" digunakan untuk menggambarkan kondisi klien yang menyatakan sempat berpikir ingin mengakhiri hidupnya. Kode ini menunjukkan adanya ide atau keinginan untuk bunuh diri, tetapi belum ada tindakan yang spesifik.
Dalam kasus ini, penanganan yang mungkin dilakukan adalah konseling atau terapi psikologis untuk membantu klien mengatasi masalah dan mencegah upaya bunuh diri. Namun, tindakan konseling atau terapi psikologis tidak memiliki kode ICD-9-CM prosedur yang spesifik. Penanganan yang diberikan akan tergantung pada evaluasi dan rencana perawatan yang dibuat oleh tim medis. -
Article No. 7182 | 27 Nov 2024
Klinis : Penurunan curah jantung
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan penjelasan rinci dan terperinci dari sudut pandang seorang perawat profesional terkait dengan kondisi penurunan curah jantung.
Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
Diagnosa keperawatan yang sesuai untuk kondisi penurunan curah jantung berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) adalah "Penurunan Curah Jantung". Penurunan curah jantung didefinisikan sebagai ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Setelah dilakukan asuhan keperawatan, luaran yang diharapkan berdasarkan Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) adalah:
1. Perfusi Jaringan Terkait: Menunjukkan perfusi jaringan yang adekuat, ditandai dengan:
a. Tekanan darah dalam batas normal
b. Nadi perifer teraba kuat dan teratur
c. Ekstremitas hangat dan tidak pucat
d. Produksi urin normal
2. Toleransi Aktivitas: Menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas fisik, ditandai dengan:
a. Tidak ada keluhan kelelahan atau sesak napas saat beraktivitas
b. Tidak terjadi perubahan tanda-tanda vital yang signifikan selama beraktivitas
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
Berdasarkan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran pada pasien dengan penurunan curah jantung adalah:
1. Pemantauan Hemodinamik:
a. Memantau tanda-tanda vital secara teratur, seperti tekanan darah, nadi, dan respirasi.
b. Memantau saturasi oksigen dan warna kulit.
c. Memantau intake dan output cairan.
d. Memantau adanya edema.
2. Manajemen Sirkulasi:
a. Mengatur posisi tidur pasien untuk memfasilitasi aliran darah.
b. Memberikan oksigen sesuai kebutuhan.
c. Mempertahankan jalur cairan intravena yang adekuat.
d. Mengatur pemberian cairan dan obat-obatan sesuai dengan kondisi pasien.
3. Manajemen Aktivitas:
a. Merencanakan aktivitas fisik yang sesuai dengan kondisi pasien.
b. Mengajarkan teknik pemulihan setelah beraktivitas.
c. Mengawasi dan membantu pasien dalam melakukan aktivitas.
4. Edukasi Kesehatan:
a. Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyebab, tanda, dan gejala penurunan curah jantung.
b. Mengajarkan strategi untuk mengelola gejala dan meningkatkan kualitas hidup.
c. Mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam perawatan.
Penerapan intervensi keperawatan yang komprehensif dan berpusat pada pasien diharapkan dapat membantu mencapai luaran yang diinginkan, yaitu mempertahankan perfusi jaringan yang adekuat dan meningkatkan toleransi aktivitas pada pasien dengan penurunan curah jantung. -
Article No. 7183 | 27 Nov 2024
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosis awal untuk pasien pria berusia 45 tahun dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan, serta hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas dan lesi di paru, adalah sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: A15.0
- Deskripsi: Tuberkulosis paru dengan konfirmasi bakteriologis dan histologis
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 87.44
- Deskripsi: Biopsi paru, transtorakal
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 A15.0 (Tuberkulosis paru dengan konfirmasi bakteriologis dan histologis) digunakan untuk mengkodekan diagnosis tuberkulosis paru yang telah dikonfirmasi secara bakteriologis (misalnya dari pemeriksaan sputum) atau histologis (misalnya dari biopsi paru).
2. Kode ICD-9-CM 87.44 (Biopsi paru, transtorakal) dapat digunakan jika dilakukan prosedur biopsi paru melalui dinding dada (transtorakal) untuk konfirmasi diagnosis lesi di paru.
Catatan: Kode ICD-9-CM hanya digunakan untuk klasifikasi prosedur atau tindakan medis, sedangkan kode ICD-10 digunakan untuk klasifikasi diagnosis penyakit. Pemilihan kode yang tepat sangat penting untuk dokumentasi medis yang akurat dan penggunaan yang sesuai. -
Article No. 7184 | 27 Nov 2024
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI sesuai standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi pasien yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
2. Intoleransi Aktivitas
3. Risiko Infeksi
Penjelasan Singkat:
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
- SDKI: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang paten.
- SLKI: Peningkatan kemampuan dalam membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang paten.
- SIKI: Intervensi untuk memfasilitasi pembersihan sekresi atau obstruksi dari saluran napas dan mempertahankan jalan napas yang paten.
2. Intoleransi Aktivitas
- SDKI: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan karena keterbatasan fisiologis.
- SLKI: Peningkatan kemampuan dalam melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan.
- SIKI: Intervensi untuk memfasilitasi peningkatan kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas rutin yang diinginkan.
3. Risiko Infeksi
- SDKI: Kerentanan terhadap invasi dan perbanyakan organisme patogen, yang dapat membahayakan kesehatan.
- SLKI: Peningkatan kemampuan dalam mencegah atau mengendalikan infeksi.
- SIKI: Intervensi untuk memfasilitasi pencegahan atau pengendalian infeksi.
Dengan diagnosa keperawatan ini, perawat dapat menyusun rencana asuhan keperawatan yang komprehensif untuk membantu mengatasi masalah kesehatan pasien dengan tuberkulosis paru. -
Article No. 7185 | 27 Nov 2024
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Dengan senang hati, saya akan memberikan rekomendasi diagnosa, luaran, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan bersihan jalan napas.
Penyebab: Peningkatan produksi sekret, kelemahan batuk, ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekret.
2. Ketidakefektifan Pola Napas
Definisi: Perubahan dalam frekuensi, kedalaman, atau irama pernapasan yang mengganggu ventilasi yang efektif.
Penyebab: Proses penyakit, kelelahan otot pernapasan, nyeri.
3. Gangguan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Penyebab: Anoreksia, mual/muntah, masalah menelan.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas
- Pasien dapat mengeluarkan sekret pernapasan secara efektif.
- Suara napas bersih, tidak ada ronki atau wheezing.
- Oksigenasi jaringan adekuat.
2. Status Pernapasan
- Frekuensi napas dalam rentang normal.
- Kedalaman napas dalam rentang normal.
- Irama napas teratur.
3. Status Nutrisi
- Berat badan dalam rentang normal.
- Asupan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan tubuh.
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas
- Monitor status pernapasan dan bunyi napas.
- Auskultasi suara napas dan identifikasi adanya ronki, wheezing, atau suara napas bronkial.
- Berikan terapi oksigen sesuai indikasi.
- Latih batuk efektif dan teknik pernapasan.
- Berikan obat-obatan bronkodilator dan mukolitik sesuai resep.
- Bantu pasien melakukan drainase postural dan fisioterapi dada.
2. Manajemen Pernapasan
- Monitor frekuensi, irama, dan kedalaman napas.
- Ajarkan teknik pernapasan dalam (deep breathing) dan pursed-lip breathing.
- Berikan posisi semi-Fowler untuk memudahkan ekspansi dada.
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian oksigen dan ventilasi mekanis jika diperlukan.
3. Manajemen Nutrisi
- Kaji status nutrisi pasien, termasuk berat badan, asupan makanan, dan gejala terkait.
- Berikan makanan yang mudah dicerna dan kaya nutrisi.
- Berikan suplemen nutrisi jika diperlukan.
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menyusun rencana diet yang sesuai.
- Monitor berat badan dan asupan nutrisi secara berkala.
Penjelasan rinci di atas mencakup diagnosa keperawatan, luaran yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk menangani kondisi pasien dengan tuberkulosis paru. Pendekatan yang diambil adalah holistik, berfokus pada pemulihan fungsi pernapasan, status nutrisi, dan pencapaian hasil yang optimal bagi pasien. -
Article No. 7186 | 27 Nov 2024
Klinis : Dengue fever
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis Demam Dengue beserta kode ICD-9-CM untuk prosedur atau tindakan medis yang mungkin terkait:
1. Kode ICD-10:
- Kode: A90
- Deskripsi: Demam Dengue [Dengue fever]
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 99.75
- Deskripsi: Pemberian infus cairan intravena [Intravenous infusion of other therapeutic or prophylactic substance]
- Kode: 99.17
- Deskripsi: Pemberian obat antiviral [Administration of antiviral agents]
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 A90 digunakan untuk diagnosis Demam Dengue, yang merupakan penyakit virus yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti atau Aedes albopictus. Gejala utamanya meliputi demam, sakit kepala, nyeri otot dan sendi, serta ruam.
2. Kode ICD-9-CM 99.75 mencakup pemberian infus cairan intravena, yang merupakan salah satu tatalaksana suportif pada kasus Demam Dengue untuk menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh.
Kode ICD-9-CM 99.17 mencakup pemberian obat antiviral, yang dapat dipertimbangkan pada kasus Demam Dengue dengan manifestasi klinis yang berat, meskipun belum ada antiviral yang secara spesifik disetujui untuk pengobatan Demam Dengue.
Perlu diperhatikan bahwa tatalaksana utama pada Demam Dengue adalah suportif, dengan pemberian cairan, antipiretik, dan pemantauan ketat, serta manajemen komplikasi jika terjadi. -
Article No. 7187 | 27 Nov 2024
Klinis : Isk
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Terima kasih atas permintaan Anda. Berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis untuk kondisi Infeksi Saluran Kemih (ISK):
1. Kode ICD-10:
- Kode: N39.0
- Deskripsi: Infeksi saluran kemih, lokasi tidak dispesifikan
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 59.8
- Deskripsi: Lainnya, termasuk prosedur diagnostik di saluran kemih
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 N39.0 digunakan untuk mengkodekan infeksi saluran kemih (ISK) yang tidak dispesifikan. ISK adalah infeksi yang terjadi pada saluran kemih, yang dapat melibatkan kandung kemih, uretra, atau ginjal. Kode ini mencakup semua jenis ISK, seperti sistitis, pielonefritis, dan uretritis.
2. Kode ICD-9-CM 59.8 mencakup berbagai prosedur diagnostik yang dilakukan pada saluran kemih, seperti uretroscopy, ureteroscopy, atau pemetaan vesika. Prosedur ini dapat digunakan untuk mendiagnosis dan mengelola ISK, seperti mengambil sampel urin untuk pemeriksaan mikrobiologis atau menilai kondisi saluran kemih.
Sebagai catatan, penentuan kode yang tepat dapat bergantung pada informasi klinis tambahan, seperti lokasi spesifik infeksi, gejala, dan intervensi yang dilakukan. Kode ini harus dipilih dengan hati-hati sesuai dengan dokumentasi medis yang lengkap. -
Article No. 7188 | 27 Nov 2024
Klinis : Seorang laki-laki Tn.A berumur 35 tahun, saat dikaji istri Tn A mengatakan suaminya kecelakaan saat mengendarai sepeda motor. Saat dibawa ke IGD Tn.A sudah tidak sadarkan diri dengan GCS (E:2, M: 3, V: 2) terdapat hematoma di wajah dan kepala serta ada krepitasi pada paha kanan 1/3 medial dextra, keluar darah dari mulut dan hidung, dan saat dipindah ke bangsal bedah hasil pemeriksaan tanda vital: TD: 110/70 mmHg, Frequensi Pernafasan 28 kali/menit nadi 102 kali/menit, Suhu 37,8°C. Pemeriksaan fisik akral hangat, GCS GCS (E:2, M: 4, V: 3, CRT > 3 detik, blue eyes dikedua belah mata. Hasil Lab: Hb:9,4 gr/dl, Ht: 33%, Leukosit: 21.000 mm3, Trombosit: 198.000mm³, Hasil CT Scan terdapat edema serebral pada bagian kepala. Pasien terpasang foley kateter, NGT, terapi obat IFVD RL 25 tetes/mnt, dexametason 3x1, citicolin 3x1, asamtransamin 3x1, vit K 3x1, dan cefotaxime 2x1.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI untuk kondisi Tn. A:
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan Perfusi Serebral Terkait Cedera Kepala Traumatik
2. Risiko Perdarahan Terkait Cedera Trauma
3. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Terkait Penurunan Tingkat Kesadaran
Penjelasan Singkat:
1. Gangguan Perfusi Serebral Terkait Cedera Kepala Traumatik
- SDKI: Gangguan Perfusi Serebral
- SLKI: Pemulihan Cedera Otak
- SIKI: Manajemen Cedera Kepala
2. Risiko Perdarahan Terkait Cedera Trauma
- SDKI: Risiko Perdarahan
- SLKI: Pemulihan Perdarahan
- SIKI: Manajemen Perdarahan
3. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Terkait Penurunan Tingkat Kesadaran
- SDKI: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- SLKI: Pemulihan Pernapasan
- SIKI: Manajemen Jalan Napas
Penjelasan Singkat:
1. Gangguan Perfusi Serebral Terkait Cedera Kepala Traumatik:
- Pasien mengalami cedera kepala traumatik yang ditandai dengan GCS rendah, edema serebral, dan penurunan kesadaran.
- Kondisi ini dapat menyebabkan gangguan perfusi serebral, yang dapat berdampak pada suplai oksigen dan nutrisi ke otak.
- Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi pemantauan tanda-tanda vital, manajemen pernapasan, dan intervensi untuk meningkatkan perfusi serebral.
2. Risiko Perdarahan Terkait Cedera Trauma:
- Pasien mengalami cedera trauma, yang dapat menyebabkan risiko perdarahan, terutama dari luka di wajah, kepala, dan ekstremitas.
- Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi pemantauan tanda-tanda perdarahan, manajemen perdarahan, dan kolaborasi dengan tim medis untuk penatalaksanaan cedera.
3. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Terkait Penurunan Tingkat Kesadaran:
- Pasien mengalami penurunan tingkat kesadaran, yang dapat menyebabkan bersihan jalan napas yang tidak efektif.
- Kondisi ini dapat berdampak pada ventilasi dan oksigenasi pasien.
- Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi manajemen jalan napas, dukungan ventilasi, dan kolaborasi dengan tim medis untuk penatalaksanaan terkait cedera dan penurunan kesadaran. -
Article No. 7189 | 27 Nov 2024
Klinis : Seorang laki-laki Tn.A berumur 35 tahun, saat dikaji istri Tn A mengatakan suaminya kecelakaan saat mengendarai sepeda motor. Saat dibawa ke IGD Tn.A sudah tidak sadarkan diri dengan GCS (E:2, M: 3, V: 2) terdapat hematoma di wajah dan kepala serta ada krepitasi pada paha kanan 1/3 medial dextra, keluar darah dari mulut dan hidung, dan saat dipindah ke bangsal bedah hasil pemeriksaan tanda vital: TD: 110/70 mmHg, Frequensi Pernafasan 28 kali/menit nadi 102 kali/menit, Suhu 37,8°C. Pemeriksaan fisik akral hangat, GCS GCS (E:2, M: 4, V: 3, CRT > 3 detik, blue eyes dikedua belah mata. Hasil Lab: Hb:9,4 gr/dl, Ht: 33%, Leukosit: 21.000 mm3, Trombosit: 198.000mm³, Hasil CT Scan terdapat edema serebral pada bagian kepala. Pasien terpasang foley kateter, NGT, terapi obat IFVD RL 25 tetes/mnt, dexametason 3x1, citicolin 3x1, asamtransamin 3x1, vit K 3x1, dan cefotaxime 2x1.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi Tn. A yang Anda deskripsikan, berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat menggunakan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
1. Diagnosa Keperawatan:
a. Penurunan Kesadaran (SDKI: Penurunan Kesadaran)
Penjelasan: Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS (E:2, M: 3, V: 2) yang menunjukkan adanya gangguan pada sistem saraf pusat.
b. Perdarahan (SDKI: Perdarahan)
Penjelasan: Pasien mengalami perdarahan yang ditunjukkan dengan adanya hematoma di wajah dan kepala, serta keluarnya darah dari mulut dan hidung.
c. Risiko Cedera (SDKI: Risiko Cedera)
Penjelasan: Pasien berisiko mengalami cedera lebih lanjut yang ditunjukkan dengan adanya krepitasi pada paha kanan 1/3 medial dextra, serta hasil CT Scan yang menunjukkan adanya edema serebral.
d. Perfusi Jaringan Terganggu (SDKI: Perfusi Jaringan Terganggu)
Penjelasan: Pasien mengalami gangguan perfusi jaringan yang ditunjukkan dengan tanda-tanda syok, seperti akral hangat, CRT > 3 detik, dan adanya gangguan tanda vital.
2. Prioritas Asuhan Keperawatan:
a. Pemantauan dan penanganan segera kondisi kritis pasien.
b. Stabilisasi hemodinamik pasien.
c. Pencegahan dan penanganan komplikasi cedera.
d. Pemantauan dan penanganan gangguan neurologis.
3. Intervensi Keperawatan (SLKI dan SIKI):
a. Pemantauan tanda-tanda vital secara berkala.
b. Pemberian oksigen sesuai kebutuhan.
c. Pemberian cairan dan elektrolit sesuai indikasi.
d. Penanganan perdarahan dan kompres dingin pada area hematoma.
e. Pencegahan cedera lebih lanjut dengan immobilisasi ekstremitas terkait.
f. Pemantauan dan penanganan status neurologis, termasuk terapi farmakologis.
g. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk penanganan komprehensif.
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat harus mempertimbangkan kondisi klinis pasien, respon pasien terhadap intervensi, serta melakukan evaluasi dan modifikasi intervensi secara berkelanjutan. -
Article No. 7190 | 27 Nov 2024
Klinis : Seorang laki-laki Tn.A berumur 35 tahun, saat dikaji istri Tn A mengatakan suaminya kecelakaan saat mengendarai sepeda motor. Saat dibawa ke IGD Tn.A sudah tidak sadarkan diri dengan GCS (E:2, M: 3, V: 2) terdapat hematoma di wajah dan kepala serta ada krepitasi pada paha kanan 1/3 medial dextra, keluar darah dari mulut dan hidung, dan saat dipindah ke bangsal bedah hasil pemeriksaan tanda vital: TD: 110/70 mmHg, Frequensi Pernafasan 28 kali/menit nadi 102 kali/menit, Suhu 37,8°C. Pemeriksaan fisik akral hangat, GCS GCS (E:2, M: 4, V: 3, CRT > 3 detik, blue eyes dikedua belah mata. Hasil Lab: Hb:9,4 gr/dl, Ht: 33%, Leukosit: 21.000 mm3, Trombosit: 198.000mm³, Hasil CT Scan terdapat edema serebral pada bagian kepala. Pasien terpasang foley kateter, NGT, terapi obat IFVD RL 25 tetes/mnt, dexametason 3x1, citicolin 3x1, asamtransamin 3x1, vit K 3x1, dan cefotaxime 2x1.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamualaikum, dengan senang hati saya akan memberikan penjelasan rinci untuk kondisi Tn. A sesuai dengan format yang Anda berikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
1. Penurunan Kesadaran Berhubungan dengan Trauma Kepala
Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan tingkat kesadaran yang normal.
Faktor yang Berhubungan: Trauma Kepala, Perdarahan Intrakranial.
2. Perdarahan Berhubungan dengan Trauma Tubuh
Definisi: Kehilangan darah di luar batas normal.
Faktor yang Berhubungan: Trauma Tubuh, Hematoma.
3. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Berhubungan dengan Cedera Trauma
Definisi: Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekret atau benda asing dari saluran pernapasan.
Faktor yang Berhubungan: Trauma, Penurunan Kesadaran.
4. Perfusi Jaringan Tidak Efektif Berhubungan dengan Hipovolemia
Definisi: Penurunan sirkulasi darah ke jaringan tubuh.
Faktor yang Berhubungan: Perdarahan, Syok.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Peningkatan Kesadaran: Pasien menunjukkan peningkatan skor GCS menjadi E4, M6, V5.
2. Kontrol Perdarahan: Pasien tidak mengalami perdarahan aktif, perdarahan terkendali.
3. Bersihan Jalan Nafas Efektif: Pasien mempertahankan jalan napas yang bebas dari sekret dan benda asing.
4. Perfusi Jaringan Efektif: Pasien menunjukkan tanda-tanda vital yang stabil, kapiler refill <3 detik, dan tidak ada tanda-tanda syok.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Penurunan Kesadaran Berhubungan dengan Trauma Kepala:
a. Monitor tanda-tanda vital dan GCS secara berkala.
b. Pertahankan posisi kepala elevated 30 derajat.
c. Berikan oksigen sesuai kebutuhan.
d. Berikan terapi obat sesuai dengan resep.
e. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemeriksaan diagnostik dan intervensi lanjutan.
2. Perdarahan Berhubungan dengan Trauma Tubuh:
a. Lakukan kompresi langsung pada area perdarahan.
b. Monitor tanda-tanda vital dan tanda perdarahan.
c. Berikan cairan intravena sesuai dengan terapi.
d. Kolaborasi dengan tim medis untuk intervensi hemostatik.
3. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Berhubungan dengan Cedera Trauma:
a. Pertahankan jalan napas yang bebas.
b. Lakukan suction saluran napas jika diperlukan.
c. Berikan oksigen sesuai kebutuhan.
d. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan alat bantu napas jika diperlukan.
4. Perfusi Jaringan Tidak Efektif Berhubungan dengan Hipovolemia:
a. Monitor tanda-tanda vital dan tanda-tanda syok.
b. Berikan cairan intravena sesuai dengan terapi.
c. Lakukan tindakan pencegahan komplikasi syok, seperti elevasi tungkai.
d. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemeriksaan penunjang dan intervensi lanjutan.
Semoga penjelasan ini dapat membantu Anda dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif untuk Tn. A. Jika ada pertanyaan lebih lanjut, jangan ragu untuk menanyakannya.
Wassalamualaikum.