Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 7392 | 30 Nov 2024
Klinis : pasien mengatakan buang air kecil menetes, berwarna merah, kandung kemih distensi, sesak napas. sebutkan diagnosa keperawatan nya
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamualaikum, Ibu/Bapak. Saya akan memberikan jawaban yang rinci dan terperinci terkait dengan kondisi pasien yang Anda sampaikan, dengan tone yang akademis dan persona sebagai seorang perawat.
1. Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai:
a. Inkontinensia urin (00015)
b. Nyeri (00132)
c. Intoleransi aktivitas (00092)
Penjelasan:
a. Inkontinensia urin (00015): Pasien mengeluhkan buang air kecil yang menetes, yang merupakan salah satu tanda dari inkontinensia urin. Inkontinensia urin adalah ketidakmampuan untuk menahan urin, yang dapat disebabkan oleh berbagai faktor, seperti infeksi saluran kemih, kelemahan otot dasar panggul, atau gangguan pada saraf yang mengontrol kandung kemih.
b. Nyeri (00132): Pasien mengeluhkan bahwa urin berwarna merah, yang mengindikasikan adanya nyeri atau ketidaknyamanan di area kandung kemih atau saluran kemih.
c. Intoleransi aktivitas (00092): Pasien juga mengalami sesak napas, yang dapat disebabkan oleh keterbatasan kemampuan fisik untuk melakukan aktivitas sehari-hari, yang merupakan salah satu tanda dari intoleransi aktivitas.
2. Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
a. Inkontinensia urin: Pasien dapat mempertahankan kontinensi urin.
b. Nyeri: Pasien dapat melaporkan penurunan nyeri.
c. Intoleransi aktivitas: Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan toleransi yang meningkat.
Penjelasan:
a. Inkontinensia urin: Dengan intervensi keperawatan yang tepat, diharapkan pasien dapat mempertahankan kontinensi urin, sehingga tidak lagi mengalami kebocoran urin.
b. Nyeri: Setelah penanganan yang sesuai, diharapkan pasien dapat melaporkan penurunan rasa nyeri atau ketidaknyamanan di area kandung kemih dan saluran kemih.
c. Intoleransi aktivitas: Dengan peningkatan kemampuan fisik dan toleransi aktivitas, diharapkan pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan lebih baik.
3. Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
a. Inkontinensia urin:
- Identifikasi penyebab inkontinensia urin
- Lakukan latihan Kegel untuk memperkuat otot dasar panggul
- Atur pola buang air kecil secara teratur
- Berikan edukasi tentang manajemen inkontinensia urin
b. Nyeri:
- Identifikasi lokasi, karakteristik, dan faktor yang memperberat nyeri
- Berikan intervensi farmakologis atau non-farmakologis untuk mengurangi nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi untuk mengatasi nyeri
- Berikan edukasi tentang manajemen nyeri
c. Intoleransi aktivitas:
- Identifikasi faktor yang menyebabkan intoleransi aktivitas
- Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap
- Berikan latihan fisik yang sesuai dengan kondisi pasien
- Ajarkan teknik konservasi energi dan manajemen kelelahan
Penjelasan:
a. Inkontinensia urin: Intervensi keperawatan yang diberikan bertujuan untuk mengidentifikasi penyebab inkontinensia urin, memperkuat otot dasar panggul, mengatur pola buang air kecil, dan memberikan edukasi kepada pasien tentang manajemen inkontinensia urin.
b. Nyeri: Intervensi keperawatan yang diberikan bertujuan untuk mengidentifikasi karakteristik nyeri, memberikan intervensi farmakologis atau non-farmakologis untuk mengurangi nyeri, mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi, serta memberikan edukasi kepada pasien tentang manajemen nyeri.
c. Intoleransi aktivitas: Intervensi keperawatan yang diberikan bertujuan untuk mengidentifikasi faktor penyebab intoleransi aktivitas, membantu pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap, memberikan latihan fisik yang sesuai, serta mengajarkan teknik konservasi energi dan manajemen kelelahan.
Semoga penjelasan ini dapat membantu Ibu/Bapak. Jika ada pertanyaan lain, jangan ragu untuk menanyakannya. Wassalamualaikum. -
Article No. 7393 | 30 Nov 2024
Klinis : Intervensi cemas
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat berdasarkan SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi "Intervensi cemas".
Diagnosa Keperawatan:
Kecemasan (00146)
Definisi: Respon emosional dan perilaku terhadap sumber ancaman yang tidak diketahui, tidak spesifik, atau tidak dapat dikontrol yang dirasakan individu.
Penjelasan singkat:
- SDKI: Kecemasan adalah diagnosa keperawatan yang menggambarkan respon individu terhadap ancaman yang tidak spesifik atau tidak dapat dikontrol, yang dirasakan sebagai bahaya.
- SLKI: Luaran yang diharapkan dari penanganan kecemasan adalah pasien dapat menunjukkan penurunan respon fisiologis, kognitif, afektif, dan perilaku terkait kecemasan.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk menangani kecemasan meliputi pemberian informasi, teknik relaksasi, distraksi, terapi musik, dan konseling.
Dengan tone akademis, persona pakar, dan peran sebagai perawat, saya dapat menjelaskan lebih rinci mengenai diagnosa, luaran, dan intervensi keperawatan terkait kecemasan sesuai dengan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia. -
Article No. 7394 | 30 Nov 2024
Klinis : pasien mengalami masalah risiko ketidakseimbangan cairan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan menjelaskan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat standar SDKI, SLKI, serta SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kondisi pasien dengan risiko ketidakseimbangan cairan.
Diagnosa Keperawatan:
Risiko Ketidakseimbangan Cairan
Definisi SDKI:
Risiko Ketidakseimbangan Cairan adalah keadaan di mana individu memiliki risiko mengalami kelebihan atau kekurangan cairan intravaskular, intraseluler, atau ekstravaskular.
Definisi SLKI:
Outcome yang diharapkan dari penanganan risiko ketidakseimbangan cairan adalah pasien dapat mempertahankan keseimbangan cairan yang adekuat.
Definisi SIKI:
Intervensi keperawatan untuk mengatasi risiko ketidakseimbangan cairan meliputi:
1. Pemantauan input dan output cairan
2. Pemantauan status hidrasi
3. Pemberian cairan sesuai kebutuhan
4. Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai manajemen cairan
Penjelasan Singkat:
Pasien dengan risiko ketidakseimbangan cairan perlu dilakukan pemantauan yang ketat terhadap asupan dan pengeluaran cairan, serta status hidrasi. Perawat harus memastikan bahwa pasien mendapatkan cairan yang cukup sesuai dengan kebutuhan. Selain itu, edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai pentingnya manajemen cairan yang baik juga menjadi hal yang penting untuk mencegah terjadinya ketidakseimbangan cairan. -
Article No. 7395 | 30 Nov 2024
Klinis : apakah kita mengangkat diare danrisiko ketidakseimbangan cairan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat mengenai SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kondisi diare dan risiko ketidakseimbangan cairan.
Diagnosa Keperawatan:
1. Diare (00013)
2. Risiko Ketidakseimbangan Cairan (00028)
Penjelasan Singkat:
1. Diare (00013)
- Definisi: Pengeluaran feses yang tidak normal dan tidak terkontrol, dengan konsistensi cair.
- SDKI: Pola Eliminasi
- SLKI: Mempertahankan Fungsi Eliminasi
- SIKI: Manajemen Diare
2. Risiko Ketidakseimbangan Cairan (00028)
- Definisi: Peningkatan atau penurunan volume cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraseluler, yang dapat membahayakan kesehatan.
- SDKI: Pola Perfusi Jaringan
- SLKI: Mempertahankan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
- SIKI: Manajemen Keseimbangan Cairan
Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI) merupakan sistem klasifikasi yang mencakup berbagai diagnosa keperawatan yang ditetapkan oleh PPNI. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) merupakan sistem klasifikasi yang mencakup berbagai luaran (outcomes) keperawatan yang ingin dicapai. Sementara itu, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) adalah sistem klasifikasi yang mencakup berbagai intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mencapai luaran yang diinginkan.
Dalam kasus ini, diagnosa keperawatan "Diare" dan "Risiko Ketidakseimbangan Cairan" dapat diterapkan, dan perawat dapat menggunakan SDKI, SLKI, dan SIKI sebagai panduan dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan sesuai standar. -
Article No. 7396 | 30 Nov 2024
Klinis : :pasien mengatakan perut membesar sejak seminggu yang lalu
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dari keterangan yang Anda berikan, yaitu "pasien mengatakan perut membesar sejak seminggu yang lalu", maka dapat diidentifikasi beberapa diagnosa keperawatan yang sesuai dengan standar SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI).
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan Fungsi Gastrointestinal
- Penjelasan: Diagnosa ini sesuai dengan gejala yang dialami pasien, yaitu perut yang membesar sejak seminggu yang lalu. Gangguan fungsi gastrointestinal dapat disebabkan oleh berbagai faktor, seperti infeksi, obstruksi, atau penyakit lain yang mempengaruhi sistem pencernaan.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Pemulihan Fungsi Gastrointestinal
- Manajemen Nyeri
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Manajemen Nyeri
- Perawatan Abdomen
- Manajemen Obstruksi Gastrointestinal
Pendekatan Keperawatan:
Sebagai perawat, saya akan melakukan pengkajian yang lebih komprehensif untuk mengetahui penyebab dari pembesaran perut yang dialami pasien. Hal ini akan membantu dalam menentukan intervensi keperawatan yang tepat. Selain itu, saya juga akan memantau tanda-tanda vital, nyeri, dan gejala lain yang mungkin timbul. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan antara lain manajemen nyeri, perawatan abdomen, dan manajemen obstruksi gastrointestinal, serta kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain (misalnya dokter) untuk menentukan diagnosis dan pengobatan yang sesuai. -
Article No. 7397 | 30 Nov 2024
Klinis : :pasien mengatakan perut membesar sejak seminggu yang lalu karena penumpukan cairan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat mengenai SDKI-SLKI-SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi yang Anda paparkan, dengan nada akademis dan persona sebagai pakar perawat.
Diagnosa Keperawatan:
Edema (NANDA-I)
Penjelasan Singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Edema didefinisikan sebagai akumulasi cairan yang berlebihan dalam ruang interstisial dan/atau rongga tubuh. Kondisi ini ditandai dengan pembengkakan, bertambahnya berat badan, dan peningkatan volume cairan tubuh.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran yang diharapkan dari pasien dengan edema adalah:
1. Tanda-tanda vital dalam batas normal
2. Berat badan stabil
3. Tidak ada pembengkakan pada ekstremitas
4. Tidak ada sesak napas
5. Pasien dapat mengenali tanda dan gejala edema
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mengatasi edema meliputi:
1. Pemantauan tanda-tanda vital dan berat badan
2. Pembatasan asupan cairan sesuai indikasi
3. Pemberian diuretik sesuai instruksi medis
4. Elevasi ekstremitas untuk memfasilitasi drainase cairan
5. Edukasi pasien dan keluarga mengenai edema dan manajemennya
Dalam kasus ini, pasien mengeluhkan perut yang membesar akibat penumpukan cairan, sehingga diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Edema. Penatalaksanaan keperawatan harus ditujukan untuk mengatasi akumulasi cairan yang berlebihan dan mencegah komplikasi lebih lanjut. -
Article No. 7398 | 30 Nov 2024
Klinis : PERILAKU KEKERASAN
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, sebagai seorang perawat profesional, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat mengenai standar SDKI - SLKI - SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi perilaku kekerasan.
Diagnosa Keperawatan:
Perilaku Kekerasan
Penjelasan Singkat:
1. SDKI (Standar Diagnostik Keperawatan Indonesia):
Perilaku Kekerasan didefinisikan sebagai "Respon maladaptif yang ditandai dengan tindakan atau ancaman tindakan yang membahayakan diri sendiri, orang lain, atau lingkungan".
2. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran yang diharapkan dari penanganan perilaku kekerasan adalah klien menunjukkan kontrol terhadap perilaku kekerasan, yaitu klien mampu mengidentifikasi pemicu perilaku kekerasan, menggunakan strategi pengelolaan stres yang efektif, dan tidak melakukan tindakan yang membahayakan diri sendiri, orang lain, atau lingkungan.
3. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk menangani perilaku kekerasan antara lain:
a. Manajemen Marah: Membantu klien mengidentifikasi dan mengekspresikan perasaan marah secara tepat.
b. Terapi Aktivitas Kelompok: Melibatkan klien dalam kegiatan kelompok untuk meningkatkan kemampuan sosialisasi dan pengendalian diri.
c. Terapi Realitas: Membantu klien memahami dan menerima realita serta mengembangkan rencana untuk mencapai tujuan yang realistis.
d. Terapi Kognitif: Mengidentifikasi dan mengubah pola pikir negatif yang memengaruhi perilaku kekerasan.
Dengan menerapkan standar SDKI, SLKI, dan SIKI, perawat dapat memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan terstruktur untuk menangani kondisi perilaku kekerasan pada klien. -
Article No. 7399 | 30 Nov 2024
Klinis : hb 8,4 perempuan
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, sebagai seorang pakar keperawatan, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci terkait kondisi yang Anda sampaikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
Berdasarkan kondisi yang Anda sampaikan, yaitu hb 8,4 pada seorang perempuan, maka diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai adalah:
1. Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan berhubungan dengan penurunan volume cairan akibat anemia.
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Setelah diberikan asuhan keperawatan yang tepat, diharapkan dapat tercapai luaran/output sebagai berikut:
1. Keseimbangan Volume Cairan: Tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak ada edema, turgor kulit baik, dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi.
2. Status Nutrisi: Kadar hemoglobin (Hb) meningkat mencapai nilai normal sesuai dengan usia dan jenis kelamin.
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
Untuk mencapai luaran/output yang diharapkan, diperlukan intervensi keperawatan sebagai berikut:
1. Pemantauan Tanda-Tanda Vital:
- Memantau tanda-tanda vital secara teratur, seperti tekanan darah, nadi, suhu, dan laju pernapasan.
- Memantau intake dan output cairan untuk memastikan keseimbangan cairan yang adekuat.
2. Pemberian Suplemen Nutrien:
- Memberikan suplemen besi (Fe) sesuai rekomendasi dokter untuk meningkatkan kadar hemoglobin.
- Memastikan asupan nutrisi yang adekuat, termasuk protein, vitamin, dan mineral.
3. Edukasi dan Konseling:
- Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai anemia, pentingnya kepatuhan terhadap pengobatan, dan manajemen gizi yang tepat.
- Memberikan konseling untuk mendukung motivasi pasien dalam mencapai tujuan perawatan.
4. Kolaborasi dengan Tenaga Kesehatan Lain:
- Berkolaborasi dengan dokter dan ahli gizi untuk mengevaluasi dan mengoptimalkan pengobatan serta asupan nutrisi pasien.
Penjelasan Rinci dan Terperinci:
1. Diagnosa Keperawatan SDKI:
- Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan berhubungan dengan penurunan volume cairan akibat anemia.
- Anemia dapat menyebabkan penurunan volume darah sehingga berisiko menimbulkan ketidakseimbangan volume cairan.
- Pemantauan tanda-tanda vital dan keseimbangan cairan menjadi penting untuk mencegah komplikasi lebih lanjut.
2. Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
- Keseimbangan Volume Cairan: Tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak ada edema, turgor kulit baik, dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi.
- Memastikan pasien dalam kondisi hidrasi yang adekuat dan tidak terjadi komplikasi akibat ketidakseimbangan volume cairan.
- Status Nutrisi: Kadar hemoglobin (Hb) meningkat mencapai nilai normal sesuai dengan usia dan jenis kelamin.
- Meningkatkan kadar hemoglobin untuk mengatasi anemia dan memperbaiki status nutrisi pasien.
3. Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
- Pemantauan Tanda-Tanda Vital:
- Memantau tanda-tanda vital secara teratur untuk mendeteksi adanya perubahan atau komplikasi.
- Memantau intake dan output cairan untuk menjaga keseimbangan cairan yang adekuat.
- Pemberian Suplemen Nutrien:
- Memberikan suplemen besi (Fe) sesuai rekomendasi dokter untuk meningkatkan kadar hemoglobin.
- Memastikan asupan nutrisi yang adekuat, termasuk protein, vitamin, dan mineral, untuk mendukung perbaikan kondisi.
- Edukasi dan Konseling:
- Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai anemia, pentingnya kepatuhan terhadap pengobatan, dan manajemen gizi yang tepat.
- Memberikan konseling untuk mendukung motivasi pasien dalam mencapai tujuan perawatan.
- Kolaborasi dengan Tenaga Kesehatan Lain:
- Berkolaborasi dengan dokter dan ahli gizi untuk mengevaluasi dan mengoptimalkan pengobatan serta asupan nutrisi pasien.
Dalam rangka memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif, pemantauan yang ketat, pemberian suplemen nutrisi, edukasi, dan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain sangat penting untuk mencapai luaran yang diharapkan dan memulihkan kondisi pasien. -
Article No. 7400 | 30 Nov 2024
Klinis : Tn. A, 57 tahun, dirawat di RS dengan keluhan berak hitam dan muntah darah dengan kecurigaan hemofilia. BAB hitam sejak 13 hari sebelum masuk rumah sakit dengan konsistensi lengket dan bau khas, dengan volume 3-4 gelas perhari. Muntah darah kehitaman seperti kopi dan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi 3-4 kali dan volume seperempat gelas tiap kali muntah. Disertai nyeri ulu hati yang telah lama diderita sebelum timbul keluhan BAB hitam. Nyeri ulu hati dirasakan panas tidak menjalar ke bagian tubuh yang lainnya. Penderita kadang-kadang mengeluh mual. Badan terasa lemah sejak sakit, sehingga penderita terganggu aktifitas sehari-harinya. Aktifitas sehar-hari pasien dibantu oleh keluarga dan perawat. Riwayat sakit sebelumnya, penderita telah dirawat selama 13 hari di rumah sakit dan telah menerima transfusi darah sebanyak 15 kantung. Terdapat riwayat minum obat-obatan anti nyeri karena keluhan nyeri sendi lutut.Pasien pernah mengalami perdarahan yang hebat setelah cabut gigi, saat itu penderita dirawat di RS. Penderita sering mengalami perdarahan sejak usia 5 tahun terutama setelah terbentur atau terjatuh. Tidak ada riwayat penyakit kuning sebelumnya. Penderita tidak mengkonsumsi alkohol atau jamu. Riwayat penyakit keluarga, saudara kandung laki-laki penderita mengalami keluhan perdarahan yang sama dan telah meninggal dunia saat usia anak-anak.Pada pemeriksaan fisik penderita tampak lemah dengan kesadaran compos mentis, tekanan darah 100/70 mmHg, HR 120 kali/menit lemah, respirasi 28 kali/menit, nafas cepat dan dangkal dan suhu 36,70 C. Mata tampak anemis, cekung dan tidak ada ikterus. Bibir tampak pucat, dan kering, pada lidah tidak didapatkan atropi papil. Inspeksi thorak tidak didapatkan spider nevi. Batas-batas jantung normal, auskultasi: bunyi jantung pertama dan kedua teratur, tidak ada suara tambahan. Pemeriksaan paru normal, auskultasi: suara nafas vesicular dan tidak didapatkan suara nafas tambahan. Pemeriksaan abdomen tidak ditemukan distensi abdomen asites dan caput medusa. Bising usus normal. Hati dan limpa tidak membesar, timpani. Tidak dijumpai adanya defence muscular dan nyeri tekan epigastrial. Ekstremitas teraba hangat, odema pada kedua tungkai inferior, turgor kulit > 2 detik. Tampak hematom pada lengan atas kiri dengan diameter 5 cm. Pemeriksaan rectal toucher didapatkan tonus sphincter ani normal, mucosa licin, tidak ada massa dan terdapat melena. Pemeriksaan penunjang laboratorium darah lengkap menunjukkan leukosit 10,9 K/uL (normal: 4,5-11 K/uL), hemoglobin 7,7 gr/dl (normal: 13.5-18.0 gr/dl), hematokrit 14,3 % (normal: 40-54%), MCV 82,4 fl (normal: 80-94 fl), MCH 28,7 pg (normal: 27- 32 pg), trombosit 66 K/ul (normal: 150-440 K/uL). Hasil pemeriksaan faal hemostasis: waktu perdarahan: 2,0 menit (normal: 1-3 menit), waktu pembekuan: 14,0 menit (normal: 5-15 menit), waktu protrombin (PT) : 21 detik (normal: 12-18 detik), APTT : 96 detik (normal: 22.6-35 detik). AST 27 mg/dl (normal: 14-50mg/dl), ALT 33 mg/dl (normal: 11-64 mg/dl), bilirubin total 0,6 mg/dl (normal :0,0-1,0 mg/dl), bilirubin direk 0,1 mg/dl (normal: 0,0-0,3 mg/dl), cholesterol 26 mg/dl (normal: 110-200 mg/dl), albumin 0,8 mg/dl (normal 4.0-5.7 mg/dl). Pemeriksaan faktor VIII dan IX tidak dikerjakan karena tidak ada fasilitas pemeriksaan.Pasien dirawat dengan observasi hematemesis melena ec suspek ulkus peptikum dengan kondisi anemia ec perdarahan akut dan observasi trombositopeni, suspek hemofilia. Terapi : • Kreosipitat 15 unit • Tranfusi PRC sampai dengan kadar Hb > 10 g/dl • Traneksamat 3 x 500 mg (IV) • Ranitidin 2 x 200 mg (IV) • Antasida 3 x 10 ml (PO) • Sukralfat 3 x 10 ml (PO)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko Perdarahan Berat berhubungan dengan gangguan fungsi pembekuan darah (hemofilia) ditandai dengan adanya riwayat perdarahan setelah tindakan medis, perdarahan spontan pada sendi atau otot, dan pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan perpanjangan waktu perdarahan dan pembekuan.
2. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan penurunan asupan nutrisi akibat mual, muntah, dan anoreksia, yang ditandai dengan penurunan berat badan, kadar albumin rendah, dan kelelahan.
3. Gangguan Aktivitas Mobilitas berhubungan dengan penurunan energi dan kekuatan akibat anemia, yang ditandai dengan keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia) merupakan standar yang digunakan untuk mengidentifikasi dan merumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan tanda dan gejala yang muncul pada pasien. Dalam kasus ini, terdapat tiga diagnosa keperawatan yang sesuai dengan kondisi Tn. A.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia) merupakan standar yang digunakan untuk merumuskan luaran atau outcome yang diharapkan dari asuhan keperawatan yang diberikan. Contoh luaran yang dapat ditetapkan untuk kasus ini adalah: Risiko Perdarahan Berat terkendali, Keseimbangan Nutrisi Tercapai, dan Mobilitas Fisik Membaik.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) merupakan standar yang digunakan untuk merumuskan intervensi keperawatan yang akan dilakukan untuk mencapai luaran yang diharapkan. Intervensi yang dapat diberikan untuk kasus ini antara lain: Pemantauan Tanda-Tanda Vital, Pemberian Komponen Darah, Manajemen Mual dan Muntah, Edukasi Gizi, dan Bantuan Aktivitas Sehari-hari. -
Article No. 7401 | 30 Nov 2024
Klinis : Tn. A, 57 tahun, dirawat di RS dengan keluhan berak hitam dan muntah darah dengan kecurigaan hemofilia. BAB hitam sejak 13 hari sebelum masuk rumah sakit dengan konsistensi lengket dan bau khas, dengan volume 3-4 gelas perhari. Muntah darah kehitaman seperti kopi dan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi 3-4 kali dan volume seperempat gelas tiap kali muntah. Disertai nyeri ulu hati yang telah lama diderita sebelum timbul keluhan BAB hitam. Nyeri ulu hati dirasakan panas tidak menjalar ke bagian tubuh yang lainnya. Penderita kadang-kadang mengeluh mual. Badan terasa lemah sejak sakit, sehingga penderita terganggu aktifitas sehari-harinya. Aktifitas sehar-hari pasien dibantu oleh keluarga dan perawat. Riwayat sakit sebelumnya, penderita telah dirawat selama 13 hari di rumah sakit dan telah menerima transfusi darah sebanyak 15 kantung. Terdapat riwayat minum obat-obatan anti nyeri karena keluhan nyeri sendi lutut.Pasien pernah mengalami perdarahan yang hebat setelah cabut gigi, saat itu penderita dirawat di RS. Penderita sering mengalami perdarahan sejak usia 5 tahun terutama setelah terbentur atau terjatuh. Tidak ada riwayat penyakit kuning sebelumnya. Penderita tidak mengkonsumsi alkohol atau jamu. Riwayat penyakit keluarga, saudara kandung laki-laki penderita mengalami keluhan perdarahan yang sama dan telah meninggal dunia saat usia anak-anak.Pada pemeriksaan fisik penderita tampak lemah dengan kesadaran compos mentis, tekanan darah 100/70 mmHg, HR 120 kali/menit lemah, respirasi 28 kali/menit, nafas cepat dan dangkal dan suhu 36,70 C. Mata tampak anemis, cekung dan tidak ada ikterus. Bibir tampak pucat, dan kering, pada lidah tidak didapatkan atropi papil. Inspeksi thorak tidak didapatkan spider nevi. Batas-batas jantung normal, auskultasi: bunyi jantung pertama dan kedua teratur, tidak ada suara tambahan. Pemeriksaan paru normal, auskultasi: suara nafas vesicular dan tidak didapatkan suara nafas tambahan. Pemeriksaan abdomen tidak ditemukan distensi abdomen asites dan caput medusa. Bising usus normal. Hati dan limpa tidak membesar, timpani. Tidak dijumpai adanya defence muscular dan nyeri tekan epigastrial. Ekstremitas teraba hangat, odema pada kedua tungkai inferior, turgor kulit > 2 detik. Tampak hematom pada lengan atas kiri dengan diameter 5 cm. Pemeriksaan rectal toucher didapatkan tonus sphincter ani normal, mucosa licin, tidak ada massa dan terdapat melena. Pemeriksaan penunjang laboratorium darah lengkap menunjukkan leukosit 10,9 K/uL (normal: 4,5-11 K/uL), hemoglobin 7,7 gr/dl (normal: 13.5-18.0 gr/dl), hematokrit 14,3 % (normal: 40-54%), MCV 82,4 fl (normal: 80-94 fl), MCH 28,7 pg (normal: 27- 32 pg), trombosit 66 K/ul (normal: 150-440 K/uL). Hasil pemeriksaan faal hemostasis: waktu perdarahan: 2,0 menit (normal: 1-3 menit), waktu pembekuan: 14,0 menit (normal: 5-15 menit), waktu protrombin (PT) : 21 detik (normal: 12-18 detik), APTT : 96 detik (normal: 22.6-35 detik). AST 27 mg/dl (normal: 14-50mg/dl), ALT 33 mg/dl (normal: 11-64 mg/dl), bilirubin total 0,6 mg/dl (normal :0,0-1,0 mg/dl), bilirubin direk 0,1 mg/dl (normal: 0,0-0,3 mg/dl), cholesterol 26 mg/dl (normal: 110-200 mg/dl), albumin 0,8 mg/dl (normal 4.0-5.7 mg/dl). Pemeriksaan faktor VIII dan IX tidak dikerjakan karena tidak ada fasilitas pemeriksaan.Pasien dirawat dengan observasi hematemesis melena ec suspek ulkus peptikum dengan kondisi anemia ec perdarahan akut dan observasi trombositopeni, suspek hemofilia. Terapi : • Kreosipitat 15 unit • Tranfusi PRC sampai dengan kadar Hb > 10 g/dl • Traneksamat 3 x 500 mg (IV) • Ranitidin 2 x 200 mg (IV) • Antasida 3 x 10 ml (PO) • Sukralfat 3 x 10 ml (PO)
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, sesuai dengan informasi yang Anda berikan, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis:
1. Kode ICD-10:
- Kode: K92.0
- Deskripsi: Hematemesis (muntah darah)
2. Kode ICD-10:
- Kode: K92.1
- Deskripsi: Melena (berak hitam)
3. Kode ICD-10:
- Kode: D66
- Deskripsi: Defisiensi kongenital faktor VIII
Pada kasus ini, tidak ada tindakan medis yang dilakukan yang memerlukan kode ICD-9-CM. Tindakan yang diberikan adalah:
- Pemberian cryo-precipitat untuk mengatasi defisiensi faktor VIII (hemofilia)
- Transfusi PRC untuk mengatasi anemia akibat perdarahan
- Pemberian traneksamat, ranitidin, antasida, dan sukralfat untuk mengatasi kondisi saluran cerna
Secara keseluruhan, pasien ini didiagnosis dengan hematemesis, melena, dan dicurigai memiliki kondisi hemofilia (defisiensi faktor VIII) yang menyebabkan perdarahan saluran cerna. Penatalaksanaan utama adalah terapi suportif dengan pemberian produk darah, antifibrinolitik, dan obat-obatan untuk mengatasi masalah saluran cerna.