Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 9698 | 23 Dec 2024
Klinis : Ureaum 129 kreatinin 12, sesak, edem
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, yaitu kondisi pasien dengan nilai ureaum 129, kreatinin 12, sesak, edema, dengan tone akademis dan persona pakar/perawat, berikut adalah contoh Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
1. Diagnosa Keperawatan:
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
2. Penjelasan singkat:
a. SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
- Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit adalah ketidakmampuan tubuh untuk mengatur atau memelihara volume, komposisi, atau distribusi cairan tubuh dan elektrolit.
- Karakteristik utama: Ureaum dan kreatinin meningkat, edema, sesak napas.
b. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Keseimbangan Cairan dan Elektrolit Terpelihara
- Kriteria hasil: Tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda dehidrasi atau kelebihan cairan, pengaturan cairan dan elektrolit sesuai dengan kebutuhan.
c. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Manajemen Cairan
- Intervensi: Memantau intake dan output cairan, mempertahankan keseimbangan cairan, memfasilitasi eliminasi, mengevaluasi status cairan dan elektrolit.
- Manajemen Elektrolit
- Intervensi: Memantau kadar elektrolit, mempertahankan kadar elektrolit dalam batas normal, memberikan terapi elektrolit sesuai kebutuhan.
Dalam konteks ini, pasien mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang ditandai dengan peningkatan nilai ureaum dan kreatinin, serta adanya edema dan sesak napas. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah manajemen cairan dan manajemen elektrolit untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit dalam batas normal. -
Article No. 9699 | 23 Dec 2024
Klinis : Pasien Ny. K berusia 60 tahun dirawat di ruang rawat inap dengan keluhan sesak napas, pusing, dan nyeri pada luka dekubitusnya, serta keluarga pasien mengatakan pasien batuk. Pasien mengeluhkan badannya terasa berat. Pasien juga tampak lemas dan hanya bisa berbaring di kasur. Pasien terpasang oksigen 4 Lpm, pola napas pasien takipnea. Hasil pemeriksaan TD: 158/85 mmHg, N: 105x/ menit, S: 38.1, RR: 24x/ menit, SpO2: 96%, BB: 65kg, TB: 165cm, Hemoglobin 10.1 g/dL, Eritrosit 3.30, Hematokrit 28%, leukosit 14.9 U/L, dan trombosit 37.000/uL.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Dengan mempertimbangkan kondisi pasien Ny. K yang berusia 60 tahun dengan keluhan sesak nafas, pusing, nyeri pada luka dekubitus, batuk, dan badan terasa berat, serta hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan adanya perubahan nilai parameter, berikut adalah diagnosa keperawatan, luaran/output yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang diperlukan:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Bersihan jalan napas tidak efektif ditandai dengan adanya sesak napas, takipnea, dan batuk yang dikeluhkan pasien.
2. Nyeri Kronis
Nyeri kronis ditandai dengan adanya nyeri pada luka dekubitus yang dikeluhkan pasien.
3. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Risiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan adanya pusing yang dikeluhkan pasien.
4. Intoleransi Aktivitas
Intoleransi aktivitas ditandai dengan pasien yang hanya bisa berbaring di kasur dan tampak lemas.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas
- Pasien dapat menunjukkan jalan napas yang bersih dengan pola napas yang efektif.
- Pasien dapat menunjukkan adanya peningkatan kemampuan dalam membersihkan jalan napas.
- Pasien dapat menunjukkan adanya penurunan frekuensi batuk.
2. Kontrol Nyeri
- Pasien dapat menunjukkan adanya penurunan dalam intensitas nyeri yang dirasakan.
- Pasien dapat menunjukkan adanya peningkatan dalam kemampuan untuk mengendalikan nyeri.
- Pasien dapat menunjukkan adanya peningkatan dalam aktivitas dan tidur yang tidak terganggu oleh nyeri.
3. Perfusi Serebral
- Pasien dapat menunjukkan adanya peningkatan dalam status orientasi dan kesadaran.
- Pasien dapat menunjukkan adanya penurunan dalam frekuensi dan durasi episode pusing.
- Pasien dapat menunjukkan adanya peningkatan dalam kemampuan untuk melakukan aktivitas.
4. Toleransi Aktivitas
- Pasien dapat menunjukkan adanya peningkatan dalam kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas sehari-hari.
- Pasien dapat menunjukkan adanya peningkatan dalam kemampuan untuk mempertahankan aktivitas tanpa kelelahan yang berlebihan.
- Pasien dapat menunjukkan adanya peningkatan dalam kemampuan untuk memulihkan diri setelah aktivitas.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Auskultasi suara napas
- Lakukan tindakan yang dapat membantu membersihkan jalan napas (misalnya suction, batuk efektif, dada fisioterapi)
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
- Tingkatkan mobilisasi pasien
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pemberian terapi bronkodilator atau kortikosteroid, jika diperlukan
2. Nyeri Kronis
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Berikan analgesik sesuai dengan resep dokter
- Ajarkan teknik manajemen nyeri non-farmakologis (misalnya relaksasi, distraksi)
- Berikan terapi modalitas lain untuk mengurangi nyeri (misalnya kompres hangat/dingin, terapi pijat)
- Libatkan keluarga dalam manajemen nyeri pasien
3. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
- Pantau tanda-tanda vital secara teratur
- Pertahankan posisi kepala dan leher dalam posisi yang dapat memfasilitasi aliran darah ke otak
- Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pemberian terapi yang dapat meningkatkan perfusi serebral, jika diperlukan
4. Intoleransi Aktivitas
- Lakukan pengkajian toleransi aktivitas pasien
- Rencanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan pasien
- Berikan dukungan dan bantuan saat pasien melakukan aktivitas
- Ajarkan teknik-teknik untuk meningkatkan toleransi aktivitas (misalnya paced activity, mengatur aktivitas dan istirahat)
- Libatkan keluarga dalam membantu pasien melakukan aktivitas
Dengan mempertimbangkan diagnosa keperawatan, luaran/output yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang diberikan, diharapkan dapat membantu pasien Ny. K dalam mencapai peningkatan status kesehatan yang optimal. -
Article No. 9700 | 23 Dec 2024
Klinis : Pasien Ny. K berusia 60 tahun dirawat di ruang rawat inap dengan keluhan sesak napas, pusing, dan nyeri pada luka dekubitusnya, serta keluarga pasien mengatakan pasien batuk. Pasien mengeluhkan badannya terasa berat. Pasien juga tampak lemas dan hanya bisa berbaring di kasur. Pasien terpasang oksigen 4 Lpm, pola napas pasien takipnea. Hasil pemeriksaan TD: 158/85 mmHg, N: 105x/ menit, S: 38.1, RR: 24x/ menit, SpO2: 96%, BB: 65kg, TB: 165cm, Hemoglobin 10.1 g/dL, Eritrosit 3.30, Hematokrit 28%, leukosit 14.9 U/L, dan trombosit 37.000/uL.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien Ny. K memiliki beberapa masalah kesehatan yang memerlukan diagnosa keperawatan dan rencana asuhan keperawatan sesuai dengan standar SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI).
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan perubahan mekanis pernapasan, ditandai dengan sesak napas, takipnea, dan penggunaan otot bantu pernapasan.
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik, ditandai dengan pasien hanya mampu berbaring di kasur dan tampak lemas.
3. Risiko Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik, ditandai dengan adanya luka dekubitus.
Penjelasan Singkat:
1. Ketidakefektifan Pola Napas:
- SDKI: Ketidakmampuan untuk mempertahankan pernapasan yang mencukupi untuk mendukung kehidupan.
- SLKI: Pasien menunjukkan pola napas yang efektif.
- SIKI: Intervensi keperawatan untuk mempertahankan pola napas yang efektif, seperti pemantauan tanda-tanda vital, manajemen oksigen, dan latihan pernapasan.
2. Intoleransi Aktivitas:
- SDKI: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau diperlukan karena keterbatasan fisik dan/atau psikologis.
- SLKI: Pasien dapat berpartisipasi dalam aktivitas sesuai dengan kemampuannya.
- SIKI: Intervensi keperawatan untuk meningkatkan toleransi aktivitas, seperti manajemen energi, latihan aktivitas, dan peningkatan mobilisasi.
3. Risiko Kerusakan Integritas Kulit:
- SDKI: Rentan terhadap kerusakan atau perubahan pada epidermis dan/atau dermis.
- SLKI: Pasien mempertahankan integritas kulit yang optimal.
- SIKI: Intervensi keperawatan untuk mencegah kerusakan integritas kulit, seperti perawatan luka, manajemen posisi, dan peningkatan nutrisi.
Dengan menggunakan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari PPNI, perawat dapat memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan terstandarisasi untuk memenuhi kebutuhan pasien Ny. K. -
Article No. 9701 | 23 Dec 2024
Klinis : Pasien Ny. K berusia 60 tahun dirawat di ruang rawat inap dengan keluhan sesak napas, pusing, dan nyeri pada luka dekubitusnya, serta keluarga pasien mengatakan pasien batuk. Pasien mengeluhkan badannya terasa berat. Pasien juga tampak lemas dan hanya bisa berbaring di kasur. Pasien terpasang oksigen 4 Lpm, pola napas pasien takipnea. Hasil pemeriksaan TD: 158/85 mmHg, N: 105x/ menit, S: 38.1, RR: 24x/ menit, SpO2: 96%, BB: 65kg, TB: 165cm, Hemoglobin 10.1 g/dL, Eritrosit 3.30, Hematokrit 28%, leukosit 14.9 U/L, dan trombosit 37.000/uL.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosis dan tindakan medis yang dapat diberikan kode ICD-10 dan ICD-9-CM adalah sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: J96.0
- Deskripsi: Insufisiensi pernapasan akut
2. Kode ICD-9-CM Procedure:
- Kode: 93.90
- Deskripsi: Pemberian oksigen, tidak terspesifikasi lainnya
Penjelasan:
Pasien Ny. K, usia 60 tahun, dirawat di ruang rawat inap dengan keluhan sesak napas, pusing, dan nyeri pada luka dekubitus. Keluarga pasien juga mengatakan pasien batuk, dan pasien mengeluhkan badan terasa berat serta tampak lemas hanya bisa berbaring di kasur. Hasil pemeriksaan menunjukkan pasien terpasang oksigen 4 Lpm dengan pola napas takipnea, tanda vital abnormal (TD 158/85 mmHg, nadi 105x/menit, suhu 38,1°C, dan RR 24x/menit), serta hasil laboratorium menunjukkan adanya penurunan nilai hemoglobin, eritrosit, hematokrit, dan trombosit, serta peningkatan jumlah leukosit.
Berdasarkan gejala dan temuan klinis, diagnosis yang sesuai adalah Insufisiensi pernapasan akut (kode ICD-10: J96.0). Pasien memerlukan pemberian oksigen, yang dapat dikodekan dengan kode ICD-9-CM prosedur 93.90 (Pemberian oksigen, tidak terspesifikasi lainnya). -
Article No. 9702 | 23 Dec 2024
Klinis : Pasien Ny. K berusia 60 tahun dirawat di ruang rawat inap dengan keluhan sesak napas, pusing, dan nyeri pada luka dekubitusnya, serta keluarga pasien mengatakan pasien batuk. Pasien mengeluhkan badannya terasa berat. Pasien juga tampak lemas dan hanya bisa berbaring di kasur. Pasien terpasang oksigen 4 Lpm, pola napas pasien takipnea. Hasil pemeriksaan TD: 158/85 mmHg, N: 105x/ menit, S: 38.1, RR: 24x/ menit, SpO2: 96%, BB: 65kg, TB: 165cm, Hemoglobin 10.1 g/dL, Eritrosit 3.30, Hematokrit 28%, leukosit 14.9 U/L, dan trombosit 37.000/uL.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien Ny. K memiliki beberapa masalah kesehatan yang dapat diidentifikasi sebagai berikut:
1. Diagnosa Keperawatan:
a. Gangguan Pola Napas Berhubungan dengan Penyakit Paru Kronis
b. Nyeri Akut Berhubungan dengan Luka Dekubitus
c. Intoleransi Aktivitas Berhubungan dengan Kelemahan Fisik
2. Penjelasan Singkat SDKI, SLKI, dan SIKI:
a. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Gangguan Pola Napas Berhubungan dengan Penyakit Paru Kronis: Pola pernapasan yang tidak efektif yang disebabkan oleh adanya penyakit paru kronis.
- Nyeri Akut Berhubungan dengan Luka Dekubitus: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan kulit yang disebabkan oleh tekanan, gesekan, atau iritasi.
- Intoleransi Aktivitas Berhubungan dengan Kelemahan Fisik: Keterbatasan dalam melakukan aktivitas fisik yang disebabkan oleh kelemahan otot, kelelahan, atau perubahan pada status kesehatan.
b. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Gangguan Pola Napas Berhubungan dengan Penyakit Paru Kronis: Pasien dapat menunjukkan pola napas yang efektif, meningkatkan saturasi oksigen, dan mengurangi gejala sesak napas.
- Nyeri Akut Berhubungan dengan Luka Dekubitus: Pasien dapat melaporkan penurunan rasa nyeri, menunjukkan tanda-tanda penurunan nyeri, dan dapat beradaptasi dengan nyeri.
- Intoleransi Aktivitas Berhubungan dengan Kelemahan Fisik: Pasien dapat meningkatkan kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari, mengurangi kelelahan, dan meningkatkan kekuatan otot.
c. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Gangguan Pola Napas Berhubungan dengan Penyakit Paru Kronis: Terapi oksigen, manajemen bronkodilator, perawatan jalan napas, dan edukasi manajemen penyakit paru kronis.
- Nyeri Akut Berhubungan dengan Luka Dekubitus: Pengelolaan luka, terapi analgesik, dan intervensi non-farmakologis (kompres hangat, distraksi, dan relaksasi).
- Intoleransi Aktivitas Berhubungan dengan Kelemahan Fisik: Peningkatan aktivitas fisik, pemberian asupan nutrisi yang adekuat, dan terapi latihan.
Dalam menerapkan SDKI, SLKI, dan SIKI, perawat dapat memandu proses asuhan keperawatan secara sistematis dan terstandar, sehingga dapat meningkatkan kualitas dan keamanan perawatan bagi pasien. -
Article No. 9703 | 23 Dec 2024
Klinis : Pasien Ny. K berusia 60 tahun dirawat di ruang rawat inap dengan keluhan sesak napas, pusing, dan nyeri pada luka dekubitusnya, serta keluarga pasien mengatakan pasien batuk. Pasien mengeluhkan badannya terasa berat. Pasien juga tampak lemas dan hanya bisa berbaring di kasur. Pasien terpasang oksigen 4 Lpm, pola napas pasien takipnea. Hasil pemeriksaan TD: 158/85 mmHg, N: 105x/ menit, S: 38.1, RR: 24x/ menit, SpO2: 96%, BB: 65kg, TB: 165cm, Hemoglobin 10.1 g/dL, Eritrosit 3.30, Hematokrit 28%, leukosit 14.9 U/L, dan trombosit 37.000/uL.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosa keperawatan, luaran yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi pasien Ny. K.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang terbuka.
Faktor yang berhubungan: Sekresi yang berlebihan, kelemahan otot pernapasan, keletihan.
2. Intoleransi aktivitas
Definisi: Ketidakmampuan untuk mentoleransi atau menyelesaikan aktivitas rutin.
Faktor yang berhubungan: Kelemahan, perubahan proses penyakit, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
3. Nyeri akut
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang dijelaskan dalam istilah tersebut.
Faktor yang berhubungan: Agen pencedera fisik (luka dekubitus).
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Bersihan jalan napas efektif
- Pasien dapat batuk secara efektif untuk membersihkan jalan napas.
- Pasien tidak mengalami sianosis.
- Bunyi napas pasien normal.
2. Toleransi aktivitas meningkat
- Pasien dapat melakukan aktivitas perawatan diri dengan bantuan minimal.
- Pasien tidak mengalami sesak napas saat melakukan aktivitas.
- Tanda-tanda vital pasien dalam batas normal saat beraktivitas.
3. Nyeri terkontrol
- Pasien dapat mengontrol nyeri dengan menggunakan manajemen nyeri.
- Pasien melaporkan nyeri berkurang.
- Pasien dapat beristirahat dengan nyaman.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Bersihan jalan napas tidak efektif:
- Monitor status pernapasan pasien (frekuensi, kedalaman, ritme).
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan.
- Bantu pasien melakukan batuk dan ekspektorasi sekret.
- Lakukan suction jika diperlukan.
- Pertahankan posisi semi-fowler untuk memudahkan pernapasan.
2. Intoleransi aktivitas:
- Monitor tanda-tanda vital pasien sebelum, selama, dan setelah aktivitas.
- Bantu pasien melakukan aktivitas perawatan diri secara bertahap.
- Ajarkan teknik konservasi energi dan manajemen kelelahan.
- Kolaborasi dengan fisioterapis untuk program latihan yang sesuai.
3. Nyeri akut:
- Kaji intensitas, karakteristik, lokasi, dan faktor yang mempengaruhi nyeri.
- Berikan analgesik sesuai resep.
- Ajarkan teknik non-farmakologis untuk mengurangi nyeri, seperti relaksasi, distraksi, dan kompres hangat.
- Berikan perawatan luka dekubitus secara rutin dan optimal.
Dengan penerapan intervensi keperawatan yang tepat, diharapkan pasien Ny. K dapat mencapai luaran yang diharapkan dan memperoleh hasil perawatan yang optimal. -
Article No. 9704 | 23 Dec 2024
Klinis : Seorang perempuan usia 51 tahun, pendidikan terakhir SMP, tidak bekerja, agama islam, menikah 20 tahun belum mempunyai anak, dirawat di RS dengan keluhan nyeri di payudara kanan yang dirasakan semakin meningkat. Pasien datang ke UGD dengan kondisi luka di payudara kanan tertutup kasa yang tebal dan merembes berwarna merah kekuningan. Pasien kemudian dirawat di ruang ranap bedah. Perawat di ruang bedah melakukan pengkajian pada tanggal 1 Desember. Hasil pengkajian menunjukkan; terdapat luka kanker di payudara kanan dengan diameter sekitar 12 cm, balutan luka merembes dan massa banyak berkurang setelah menjalani terapi radiasi selama 25 kali. Luka tampak slough tebal, bau khas, jaringan granulasi yang tampak sekitar 20%, pus (+), darah minimal, kulit sekitar luka tampak kering. Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh nyeri di payudara kanan dan sekitarnya dengan skala nyeri 4/10. Saat ini pasien juga mengeluh nyeri untuk menelan sejak 2 hari lalu, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk di leher. Mual dengan derajat ringan hingga sedang dan nafsu makan menurun. Semakin turun sejak ada sariawan sejak 1 minggu terakhir. BB turun lebih dari 10 kg sejak 6 bulan terakhir. Pasien juga mengatakan khawatir apabila penyakitnya semakin meluas mengingat sudah beberapa kali menjalani terapi. Pasien merasa penyakitnya ini tidak akan kunjung sembuh dan menganggap ini ujian dari Tuhan. Selama sakit pasien hanya ditemani oleh suaminya saja. Suaminya yang telah merawat luka dan menemani pasien untuk berobat. Sejak sakit pasien merasa tidak percaya diri dan dijauhi oleh saudara-saudaranya. Luka dan bau dari lukanya membuat pasien menjadi malu dan takut berinteraksi dengan lingkungan sekitar. Namun demikian pasien masih tetap semangat untuk menjalani terapi medis di RS. Pasien memilki riwayat tumor payudara kiri sejak tahun 2018, payudara kiri sudah diangkat pada bulan Nopember 2018. Riwayat menjalani radiasi 25x terakhir Oktober 2019. Setelah menjalani operasi dan radioterapi kemudian muncul benjolan dan meluas menjadi luka yang merembes di payudara kanan, pasien saat ini menjalani kemoterapi yang ketiga dengan regimen FAC. Hasil diagnose dokter saat ini syndrome lisis tumor, ca mammae dextra T4N1Mx. TD 125/88 mmHg, frekuensi nadi 98x/menit, frekuensi napas 18x/menit, suhu 36o C, SaO2 98% room air. Saat ini pasien direncanakan perawatan luka dan transfuse darah. Hasil pemeriksaan CT Thorax tanggal 25 Oktober 2019 menunjukkan adanya massa padat heterogen dengan komponen nekrotik, karakteristik maligna di region mamae kanan hingga axilla kanan yang melibatkan m.pectoralis mayor dan minor kanan. Tidak tampak penebalan septa intralobular segmen 4 paru kanan maupun fibrosis. Penanda tumor Ca 15-3: 3229 IU/ml. Hasil pemeriksaan lab: Hb: 8,9 gr/dL, Ht: 32%, eritrosit: 352.000, trombosit: 259.000, leukosit 9030. SGOT/SGPT: 23/25, albumin 2,89, GDS: 97 mg/dL. Hasil IHK: reseptor esterogen : positif 90% kuat, reseptor progesterone positif 40% sedang, C-erb 62: negative, KI-67: <9% positif lemah, topoisomerase 2 alfa: positif 60% sedang. Bone scan: tidak tampak kelainan pada tulang.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), serta intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI) berdasarkan kondisi pasien yang telah diuraikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Nyeri Kronis berhubungan dengan penyakit kanker payudara yang menyebabkan luka dan proses pengobatan (radiasi, kemoterapi)
2. Gangguan Citra Tubuh berhubungan dengan perubahan bentuk payudara dan luka terbuka
3. Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan, mual, dan sariawan
4. Ansietas berhubungan dengan penyakit kronis yang tidak kunjung sembuh dan ketidakpastian prognosis
5. Isolasi Sosial berhubungan dengan perubahan penampilan fisik dan rasa malu berinteraksi dengan lingkungan
Luaran/Output yang Diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Nyeri Kronis:
- Tujuan: Pasien melaporkan nyeri terkontrol dengan skala 2/10 atau kurang
- Kriteria Hasil: Pasien dapat mengenali dan melaporkan faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri, tingkat nyeri terkontrol, dan menggunakan teknik pengelolaan nyeri yang efektif
2. Citra Tubuh:
- Tujuan: Pasien dapat menerima perubahan citra tubuh
- Kriteria Hasil: Pasien dapat mengungkapkan perasaan positif terhadap perubahan citra tubuh, berpartisipasi dalam perawatan diri, dan berinteraksi dengan orang lain tanpa rasa malu
3. Keseimbangan Nutrisi:
- Tujuan: Pasien mencapai berat badan ideal dan mempertahankannya
- Kriteria Hasil: Pasien dapat mengonsumsi makanan sesuai kebutuhan, memperbaiki nafsu makan, dan mempertahankan berat badan yang sesuai
4. Ansietas:
- Tujuan: Pasien dapat mengelola ansietas yang dirasakan
- Kriteria Hasil: Pasien dapat mengidentifikasi penyebab ansietas, menggunakan teknik relaksasi, dan merasakan penurunan tingkat ansietas
5. Isolasi Sosial:
- Tujuan: Pasien dapat berpartisipasi dalam interaksi sosial
- Kriteria Hasil: Pasien dapat mengidentifikasi sumber dukungan sosial, terlibat dalam aktivitas sosial, dan mengungkapkan perasaan positif terhadap interaksi sosial
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
1. Nyeri Kronis:
- Manajemen Nyeri
- Pemberian Analgetik
- Terapi Komplementer (misalnya relaksasi, distraksi)
2. Citra Tubuh:
- Fasilitasi Penerimaan Citra Tubuh
- Dukungan Emosional
- Edukasi Perawatan Diri dan Manajemen Perubahan Tampilan Fisik
3. Keseimbangan Nutrisi:
- Pengkajian Nutrisi
- Perencanaan dan Pengaturan Diet
- Kolaborasi dengan Ahli Gizi
- Pemberian Suplemen Nutrisi
4. Ansietas:
- Terapi Relaksasi
- Terapi Kognitif-Perilaku
- Fasilitasi Dukungan Sosial
- Pemberian Obat Antiansietas (jika perlu)
5. Isolasi Sosial:
- Fasilitasi Interaksi Sosial
- Dukungan Emosional
- Terapi Kelompok
- Kolaborasi dengan Pekerja Sosial
Kesimpulannya, perawat perlu melakukan pengkajian yang komprehensif, menetapkan diagnosa keperawatan yang sesuai, dan merancang intervensi yang tepat untuk mencapai luaran/output yang diharapkan dalam asuhan keperawatan pasien dengan kanker payudara ini. Perawat juga perlu berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk memberikan perawatan yang holistik dan terpadu. -
Article No. 9705 | 23 Dec 2024
Klinis : Seorang perempuan usia 51 tahun, pendidikan terakhir SMP, tidak bekerja, agama islam, menikah 20 tahun belum mempunyai anak, dirawat di RS dengan keluhan nyeri di payudara kanan yang dirasakan semakin meningkat. Pasien datang ke UGD dengan kondisi luka di payudara kanan tertutup kasa yang tebal dan merembes berwarna merah kekuningan. Pasien kemudian dirawat di ruang ranap bedah. Perawat di ruang bedah melakukan pengkajian pada tanggal 1 Desember. Hasil pengkajian menunjukkan; terdapat luka kanker di payudara kanan dengan diameter sekitar 12 cm, balutan luka merembes dan massa banyak berkurang setelah menjalani terapi radiasi selama 25 kali. Luka tampak slough tebal, bau khas, jaringan granulasi yang tampak sekitar 20%, pus (+), darah minimal, kulit sekitar luka tampak kering. Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh nyeri di payudara kanan dan sekitarnya dengan skala nyeri 4/10. Saat ini pasien juga mengeluh nyeri untuk menelan sejak 2 hari lalu, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk di leher. Mual dengan derajat ringan hingga sedang dan nafsu makan menurun. Semakin turun sejak ada sariawan sejak 1 minggu terakhir. BB turun lebih dari 10 kg sejak 6 bulan terakhir. Pasien juga mengatakan khawatir apabila penyakitnya semakin meluas mengingat sudah beberapa kali menjalani terapi. Pasien merasa penyakitnya ini tidak akan kunjung sembuh dan menganggap ini ujian dari Tuhan. Selama sakit pasien hanya ditemani oleh suaminya saja. Suaminya yang telah merawat luka dan menemani pasien untuk berobat. Sejak sakit pasien merasa tidak percaya diri dan dijauhi oleh saudara-saudaranya. Luka dan bau dari lukanya membuat pasien menjadi malu dan takut berinteraksi dengan lingkungan sekitar. Namun demikian pasien masih tetap semangat untuk menjalani terapi medis di RS. Pasien memilki riwayat tumor payudara kiri sejak tahun 2018, payudara kiri sudah diangkat pada bulan Nopember 2018. Riwayat menjalani radiasi 25x terakhir Oktober 2019. Setelah menjalani operasi dan radioterapi kemudian muncul benjolan dan meluas menjadi luka yang merembes di payudara kanan, pasien saat ini menjalani kemoterapi yang ketiga dengan regimen FAC. Hasil diagnose dokter saat ini syndrome lisis tumor, ca mammae dextra T4N1Mx. TD 125/88 mmHg, frekuensi nadi 98x/menit, frekuensi napas 18x/menit, suhu 36o C, SaO2 98% room air. Saat ini pasien direncanakan perawatan luka dan transfuse darah. Hasil pemeriksaan CT Thorax tanggal 25 Oktober 2019 menunjukkan adanya massa padat heterogen dengan komponen nekrotik, karakteristik maligna di region mamae kanan hingga axilla kanan yang melibatkan m.pectoralis mayor dan minor kanan. Tidak tampak penebalan septa intralobular segmen 4 paru kanan maupun fibrosis. Penanda tumor Ca 15-3: 3229 IU/ml. Hasil pemeriksaan lab: Hb: 8,9 gr/dL, Ht: 32%, eritrosit: 352.000, trombosit: 259.000, leukosit 9030. SGOT/SGPT: 23/25, albumin 2,89, GDS: 97 mg/dL. Hasil IHK: reseptor esterogen : positif 90% kuat, reseptor progesterone positif 40% sedang, C-erb 62: negative, KI-67: <9% positif lemah, topoisomerase 2 alfa: positif 60% sedang. Bone scan: tidak tampak kelainan pada tulang.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI yang sesuai dengan kondisi pasien:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan luka kanker payudara kanan
2. Risiko infeksi berhubungan dengan luka terbuka dan penurunan sistem imun
3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan fisik dan perasaan malu
4. Risiko malnutrisi berhubungan dengan penurunan nafsu makan dan kesulitan menelan
5. Ansietas berhubungan dengan prognosis penyakit yang tidak pasti
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
1. Nyeri akut berhubungan dengan luka kanker payudara kanan
- SDKI: Nyeri Akut
- SLKI: Manajemen Nyeri
- SIKI: Pengurangan Nyeri
2. Risiko infeksi berhubungan dengan luka terbuka dan penurunan sistem imun
- SDKI: Risiko Infeksi
- SLKI: Pengendalian Infeksi
- SIKI: Perawatan Luka
3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan fisik dan perasaan malu
- SDKI: Gangguan Citra Tubuh
- SLKI: Peningkatan Harga Diri
- SIKI: Dukungan Psikologis
4. Risiko malnutrisi berhubungan dengan penurunan nafsu makan dan kesulitan menelan
- SDKI: Risiko Malnutrisi
- SLKI: Peningkatan Nutrisi
- SIKI: Manajemen Nutrisi
5. Ansietas berhubungan dengan prognosis penyakit yang tidak pasti
- SDKI: Ansietas
- SLKI: Penurunan Ansietas
- SIKI: Dukungan Psikologis
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat dapat menggunakan standar SDKI, SLKI, dan SIKI yang diterbitkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) sebagai pedoman dalam menentukan diagnosa keperawatan, hasil yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang sesuai dengan kondisi pasien. -
Article No. 9706 | 23 Dec 2024
Klinis : Seorang perempuan usia 51 tahun, pendidikan terakhir SMP, tidak bekerja, agama islam, menikah 20 tahun belum mempunyai anak, dirawat di RS dengan keluhan nyeri di payudara kanan yang dirasakan semakin meningkat. Pasien datang ke UGD dengan kondisi luka di payudara kanan tertutup kasa yang tebal dan merembes berwarna merah kekuningan. Pasien kemudian dirawat di ruang ranap bedah. Perawat di ruang bedah melakukan pengkajian pada tanggal 1 Desember. Hasil pengkajian menunjukkan; terdapat luka kanker di payudara kanan dengan diameter sekitar 12 cm, balutan luka merembes dan massa banyak berkurang setelah menjalani terapi radiasi selama 25 kali. Luka tampak slough tebal, bau khas, jaringan granulasi yang tampak sekitar 20%, pus (+), darah minimal, kulit sekitar luka tampak kering. Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh nyeri di payudara kanan dan sekitarnya dengan skala nyeri 4/10. Saat ini pasien juga mengeluh nyeri untuk menelan sejak 2 hari lalu, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk di leher. Mual dengan derajat ringan hingga sedang dan nafsu makan menurun. Semakin turun sejak ada sariawan sejak 1 minggu terakhir. BB turun lebih dari 10 kg sejak 6 bulan terakhir. Pasien juga mengatakan khawatir apabila penyakitnya semakin meluas mengingat sudah beberapa kali menjalani terapi. Pasien merasa penyakitnya ini tidak akan kunjung sembuh dan menganggap ini ujian dari Tuhan. Selama sakit pasien hanya ditemani oleh suaminya saja. Suaminya yang telah merawat luka dan menemani pasien untuk berobat. Sejak sakit pasien merasa tidak percaya diri dan dijauhi oleh saudara-saudaranya. Luka dan bau dari lukanya membuat pasien menjadi malu dan takut berinteraksi dengan lingkungan sekitar. Namun demikian pasien masih tetap semangat untuk menjalani terapi medis di RS. Pasien memilki riwayat tumor payudara kiri sejak tahun 2018, payudara kiri sudah diangkat pada bulan Nopember 2018. Riwayat menjalani radiasi 25x terakhir Oktober 2019. Setelah menjalani operasi dan radioterapi kemudian muncul benjolan dan meluas menjadi luka yang merembes di payudara kanan, pasien saat ini menjalani kemoterapi yang ketiga dengan regimen FAC. Hasil diagnose dokter saat ini syndrome lisis tumor, ca mammae dextra T4N1Mx. TD 125/88 mmHg, frekuensi nadi 98x/menit, frekuensi napas 18x/menit, suhu 36o C, SaO2 98% room air. Saat ini pasien direncanakan perawatan luka dan transfuse darah. Hasil pemeriksaan CT Thorax tanggal 25 Oktober 2019 menunjukkan adanya massa padat heterogen dengan komponen nekrotik, karakteristik maligna di region mamae kanan hingga axilla kanan yang melibatkan m.pectoralis mayor dan minor kanan. Tidak tampak penebalan septa intralobular segmen 4 paru kanan maupun fibrosis. Penanda tumor Ca 15-3: 3229 IU/ml. Hasil pemeriksaan lab: Hb: 8,9 gr/dL, Ht: 32%, eritrosit: 352.000, trombosit: 259.000, leukosit 9030. SGOT/SGPT: 23/25, albumin 2,89, GDS: 97 mg/dL. Hasil IHK: reseptor esterogen : positif 90% kuat, reseptor progesterone positif 40% sedang, C-erb 62: negative, KI-67: <9% positif lemah, topoisomerase 2 alfa: positif 60% sedang. Bone scan: tidak tampak kelainan pada tulang.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi pasien yang telah dipaparkan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko Infeksi (SDKI) berhubungan dengan luka terbuka dan penurunan sistem imun.
Penjelasan: Pasien memiliki luka kanker di payudara kanan yang merembes dan mengandung pus, serta mengalami penurunan sistem imun akibat kanker dan efek samping terapi. Hal ini meningkatkan risiko terjadinya infeksi pada luka.
2. Nyeri Kronis (SDKI) berhubungan dengan proses penyakit.
Penjelasan: Pasien mengeluh nyeri di payudara kanan dan sekitarnya dengan skala nyeri 4/10, serta nyeri untuk menelan. Nyeri ini berhubungan dengan proses penyakit kanker payudara yang diderita.
3. Gangguan Citra Tubuh (SDKI) berhubungan dengan perubahan penampilan fisik.
Penjelasan: Pasien mengalami perubahan penampilan fisik akibat luka kanker dan bau yang ditimbulkan. Hal ini membuat pasien merasa tidak percaya diri dan dijauhi oleh saudara-saudaranya, serta malu dan takut berinteraksi dengan lingkungan.
4. Risiko Malnutrisi (SDKI) berhubungan dengan asupan makanan tidak adekuat.
Penjelasan: Pasien mengalami penurunan nafsu makan, mual, dan sariawan yang menyebabkan asupan makanan tidak adekuat. Selain itu, terjadi penurunan berat badan lebih dari 10 kg dalam 6 bulan terakhir.
5. Kecemasan (SDKI) berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
Penjelasan: Pasien mengalami kecemasan karena khawatir penyakitnya semakin meluas dan tidak akan sembuh. Pasien menganggap penyakitnya sebagai ujian dari Tuhan.
Rencana Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Manajemen Infeksi
2. Manajemen Nyeri
3. Peningkatan Citra Tubuh
4. Manajemen Nutrisi
5. Manajemen Kecemasan
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Pemantauan tanda-tanda infeksi, perawatan luka, pemberian antibiotik, dan edukasi pencegahan infeksi.
2. Pengkajian nyeri, pemberian analgesik, terapi modalitas nyeri, dan edukasi manajemen nyeri.
3. Terapi peningkatan citra tubuh, konseling, dan dukungan psikososial.
4. Pemantauan asupan nutrisi, pemberian suplemen, konseling gizi, dan edukasi peningkatan nutrisi.
5. Asesmen kecemasan, terapi relaksasi, psikoterapi, dan edukasi manajemen kecemasan. -
Article No. 9707 | 23 Dec 2024
Klinis : Pasien Ny. K berusia 60 tahun dirawat di ruang rawat inap dengan diagnosa medis pneumonia dan trombositopenia. Pasien mengeluh pusing dan mengatakan badannya terasa berat. pasien juga tampak lemas dan hanya bisa berbaring di kasur. Hasil pemeriksaan TD: 158/85 mmHg, N: 107x/ menit, S: 38.1℃, SpO2: 96%, BB: 65kg, TB: 165cm, Leukosit 14.9 U/L, trombosit 49.000 u/L.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamualaikum. Baik, berikut adalah penjelasan yang rinci dan terperinci terkait kondisi pasien Ny. K berdasarkan pendekatan SDKI, SLKI, dan SIKI:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Intoleransi Aktivitas
Berhubungan dengan penurunan kemampuan fisik yang ditandai dengan pasien tampak lemas dan hanya bisa berbaring di kasur.
2. Nyeri Akut
Berhubungan dengan proses penyakit (pneumonia dan trombositopenia) yang ditandai dengan pasien mengeluh pusing dan badan terasa berat.
3. Ketidakstabilan Tanda-tanda Vital
Berhubungan dengan perubahan kondisi kesehatan yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah (158/85 mmHg) dan denyut nadi (107x/menit).
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Intoleransi Aktivitas
a. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan bantuan minimal.
b. Pasien menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas.
c. Pasien menunjukkan peningkatan kekuatan dan daya tahan otot.
2. Nyeri Akut
a. Pasien dapat melaporkan penurunan tingkat nyeri.
b. Pasien dapat mendemonstrasikan teknik pengendalian nyeri yang efektif.
c. Pasien menunjukkan tanda-tanda vital dalam rentang normal.
3. Ketidakstabilan Tanda-tanda Vital
a. Pasien menunjukkan tanda-tanda vital dalam rentang normal.
b. Pasien menunjukkan peningkatan perfusi jaringan.
c. Pasien menunjukkan peningkatan oksigenasi.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Intoleransi Aktivitas
a. Atur posisi tubuh pasien untuk memaksimalkan aktivitas.
b. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan toleransinya.
c. Anjurkan pasien untuk melakukan latihan fisik yang sesuai.
d. Pantau tanda-tanda vital sebelum, selama, dan setelah aktivitas.
2. Nyeri Akut
a. Identifikasi karakteristik nyeri yang dirasakan pasien.
b. Berikan manajemen nyeri yang sesuai, seperti pemberian analgesik atau terapi nonfarmakologis.
c. Ajarkan pasien teknik pengendalian nyeri yang dapat dilakukan sendiri.
d. Evaluasi efektivitas intervensi nyeri yang diberikan.
3. Ketidakstabilan Tanda-tanda Vital
a. Pantau tanda-tanda vital pasien secara berkala.
b. Identifikasi faktor yang menyebabkan ketidakstabilan tanda-tanda vital.
c. Berikan intervensi yang sesuai untuk mempertahankan stabilitas tanda-tanda vital.
d. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk penanganan kondisi pasien.
Semoga penjelasan ini dapat membantu Anda dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif bagi pasien Ny. K. Jika ada pertanyaan lebih lanjut, jangan ragu untuk bertanya. Wassalamualaikum.