Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 7920 | 04 Dec 2024
Klinis : Ny. A, berusia 35 tahun, No. RM 12345, pendidikan terakhir sekolah dasar, pekerjaan IRT, agama islam, suku jawa, Alamat jl melati, Kota Malang. Ny. A Datang ke rumah sakit UMM pada tanggal 1 september 2023, klien mengeluh perut nyeri dan kenceng-kenceng. Ny. A mengatakan sejak 1 hari yang lalu, tepatnya tanggal 31 agustus 2023, jam 22.00 mengeluh perut terasa nyeri dan kenceng-kenceng. Kemudian tgl 1 september j.08.00 oleh suami klien dibawa ke rumah sakit UMM. Oleh dokter dianjurkan untuk rawat inap. Klien mengatakan ini kehamilan anak ke-3. Pada tanggal 20 Maret 2019, Anak pertama mengalami keguguran pada usia kehamilan 16 minggu. Pada tanggal 15 Januari 2020 Anak ke-2 lahir normal pervaginam pada usia kehamilan 32 minggu dan hidup. Ditolong oleh dokter di RS UMM dengan BB lahir 2300 gram. Klien mengatakan menstruasi pertama kali pada usia 12 tahun, siklus teratur, lama 7 hari. HPHT: 10 desember 2022. Tidak ada perdarahan pervaginam, terdapat keputihan, tidak ada mual dan muntah. Baik klien maupun keluarga, tidak ada riwayat penyakit keturunan/menular. Hasil pemeriksaan didapatkan, usia kehamilan 38-39 minggu, kondisi klien terlihat lemas, kesadaran CM, TB 158 cm, LILA 25 cm, Pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan: T: 120/70 mmHg, S: 36°C, N: 84x/mnt, RR: 16x/mnt. Wajah dan leher klien terdapat perubahan warna hitam, dan terdapat bintik-bintik hitam. Sklera berwarna merah, mata sayu, konjuntiva berwarna merah muda, tidak ada caries gigi. Puting susu tenggelam, areola berwarna kehitaman, ASI belum keluar. Pemerikasaan abdomen didapatkan berwarna kehitaman, dan terdapat garis linea pada abdomen, hasil pemeriksaan leopold I teraba bokong, TFU 38 cm, leopold 2 teraba puka, DJJ 135x/mnt, leopold III kepala sudah masuk PAP dan tidak dapat digoyangkan, leopold IV teraba divergen. Klien mengeluh nyeri dan kenceng-kenceng pada area abdomen, nyeri bertambah saat dibuat bergerak, nyeri seperti ditusuk-tusuk, dan hilang timbul, area nyeri pada seluruh abdomen terutama bagian bawah, skala nyeri 8. Pemeriksan genetalia terdapat keputihan dan tidak terdapat hemoroid. Tidak ada edema pada ekstremitas, reflek patela positif. Klien mengatakan beberapa hari ini klien tidak bisa tidur, jumlah jam tidur malam hari kurang lebih 3-4 jam, siang tidak bisa tidur. klien terlihat lemas, klien terlihat sering menguap. Klien sering bertanya terkait kehamilan, dan klien bertanya tentang kondisi janinnya
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang Anda berikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kondisi Ny. A:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus pada kehamilan
2. Risiko tinggi kekurangan cairan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan cairan selama kehamilan
3. Risiko tinggi kelelahan berhubungan dengan pola tidur yang tidak adekuat
Penjelasan singkat:
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus pada kehamilan
- SDKI: Nyeri akut
- SLKI: Manajemen nyeri
- SIKI: Intervensi keperawatan untuk mengatasi nyeri, seperti pemberian analgetik, kompres hangat, teknik relaksasi, dan pengaturan posisi.
2. Risiko tinggi kekurangan cairan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan cairan selama kehamilan
- SDKI: Risiko tinggi kekurangan cairan
- SLKI: Manajemen cairan
- SIKI: Intervensi keperawatan untuk memenuhi kebutuhan cairan, seperti pemberian cairan intravena, pemantauan intake dan output cairan, serta edukasi tentang asupan cairan.
3. Risiko tinggi kelelahan berhubungan dengan pola tidur yang tidak adekuat
- SDKI: Risiko tinggi kelelahan
- SLKI: Manajemen energi
- SIKI: Intervensi keperawatan untuk mengatasi kelelahan, seperti penyediaan lingkungan yang tenang dan nyaman untuk istirahat, pengaturan pola tidur, dan pemberian dukungan psikologis.
Standar asuhan keperawatan yang digunakan adalah SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) yang diterbitkan oleh PPNI. -
Article No. 7921 | 04 Dec 2024
Klinis : Ny. A, berusia 35 tahun, No. RM 12345, pendidikan terakhir sekolah dasar, pekerjaan IRT, agama islam, suku jawa, Alamat jl melati, Kota Malang. Ny. A Datang ke rumah sakit UMM pada tanggal 1 september 2023, klien mengeluh perut nyeri dan kenceng-kenceng. Ny. A mengatakan sejak 1 hari yang lalu, tepatnya tanggal 31 agustus 2023, jam 22.00 mengeluh perut terasa nyeri dan kenceng-kenceng. Kemudian tgl 1 september j.08.00 oleh suami klien dibawa ke rumah sakit UMM. Oleh dokter dianjurkan untuk rawat inap. Klien mengatakan ini kehamilan anak ke-3. Pada tanggal 20 Maret 2019, Anak pertama mengalami keguguran pada usia kehamilan 16 minggu. Pada tanggal 15 Januari 2020 Anak ke-2 lahir normal pervaginam pada usia kehamilan 32 minggu dan hidup. Ditolong oleh dokter di RS UMM dengan BB lahir 2300 gram. Klien mengatakan menstruasi pertama kali pada usia 12 tahun, siklus teratur, lama 7 hari. HPHT: 10 desember 2022. Tidak ada perdarahan pervaginam, terdapat keputihan, tidak ada mual dan muntah. Baik klien maupun keluarga, tidak ada riwayat penyakit keturunan/menular. Hasil pemeriksaan didapatkan, usia kehamilan 38-39 minggu, kondisi klien terlihat lemas, kesadaran CM, TB 158 cm, LILA 25 cm, Pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan: T: 120/70 mmHg, S: 36°C, N: 84x/mnt, RR: 16x/mnt. Wajah dan leher klien terdapat perubahan warna hitam, dan terdapat bintik-bintik hitam. Sklera berwarna merah, mata sayu, konjuntiva berwarna merah muda, tidak ada caries gigi. Puting susu tenggelam, areola berwarna kehitaman, ASI belum keluar. Pemerikasaan abdomen didapatkan berwarna kehitaman, dan terdapat garis linea pada abdomen, hasil pemeriksaan leopold I teraba bokong, TFU 38 cm, leopold 2 teraba puka, DJJ 135x/mnt, leopold III kepala sudah masuk PAP dan tidak dapat digoyangkan, leopold IV teraba divergen. Klien mengeluh nyeri dan kenceng-kenceng pada area abdomen, nyeri bertambah saat dibuat bergerak, nyeri seperti ditusuk-tusuk, dan hilang timbul, area nyeri pada seluruh abdomen terutama bagian bawah, skala nyeri 8. Pemeriksan genetalia terdapat keputihan dan tidak terdapat hemoroid. Tidak ada edema pada ekstremitas, reflek patela positif. Klien mengatakan beberapa hari ini klien tidak bisa tidur, jumlah jam tidur malam hari kurang lebih 3-4 jam, siang tidak bisa tidur. klien terlihat lemas, klien terlihat sering menguap. Klien sering bertanya terkait kehamilan, dan klien bertanya tentang kondisi janinnya
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat mengenai SDKI, SLKI, dan SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kondisi Ny. A:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kecemasan dan ketidaknyamanan.
3. Resiko kekurangan cairan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan cairan.
Penjelasan Singkat:
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus:
- SDKI: Nyeri akut, dengan karakteristik: klien mengeluh nyeri dan kenceng-kenceng pada area abdomen, nyeri bertambah saat dibuat bergerak, nyeri seperti ditusuk-tusuk, dan hilang timbul, area nyeri pada seluruh abdomen terutama bagian bawah, skala nyeri 8.
- SLKI: Manajemen nyeri, dengan tujuan klien dapat melaporkan nyeri terkendali dan dapat beristirahat dengan nyaman.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan antara lain: Manajemen nyeri, Posisi yang nyaman, dan Edukasi manajemen nyeri.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kecemasan dan ketidaknyamanan:
- SDKI: Gangguan pola tidur, dengan karakteristik: klien mengatakan tidak bisa tidur, jumlah jam tidur malam hari kurang lebih 3-4 jam, siang tidak bisa tidur, terlihat lemas dan sering menguap.
- SLKI: Manajemen pola tidur, dengan tujuan klien dapat beristirahat dan tidur dengan nyaman.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan antara lain: Manajemen lingkungan untuk tidur, Teknik relaksasi, dan Edukasi manajemen pola tidur.
3. Resiko kekurangan cairan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan cairan:
- SDKI: Resiko kekurangan cairan, dengan faktor risiko: usia kehamilan 38-39 minggu, kondisi klien terlihat lemas.
- SLKI: Manajemen cairan, dengan tujuan klien dapat mempertahankan volume cairan yang adekuat.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan antara lain: Pemantauan tanda-tanda vital, Pemberian cairan intravena, dan Edukasi manajemen cairan.
Secara umum, diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus Ny. A berkaitan dengan nyeri, gangguan pola tidur, dan resiko kekurangan cairan. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan sesuai dengan SDKI, SLKI, dan SIKI adalah manajemen nyeri, manajemen pola tidur, dan manajemen cairan. -
Article No. 7922 | 04 Dec 2024
Klinis : pemanantauan tanda vital
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai: Pemantauan Tanda Vital
Berdasarkan kondisi pemantauan tanda vital, Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai adalah:
1. Ketidakstabilan Tanda-Tanda Vital
Definisi: Perubahan yang tidak terduga dalam fungsi kardiovaskular, respirasi, suhu tubuh, atau tekanan darah.
Penjelasan:
Pemantauan tanda vital melibatkan pengukuran dan pemantauan fungsi-fungsi fisiologis dasar, seperti detak jantung, laju pernapasan, tekanan darah, dan suhu tubuh. Ketidakstabilan dalam salah satu atau beberapa tanda vital dapat menandakan adanya masalah kesehatan yang perlu segera diidentifikasi dan ditangani.
Luaran/Output yang Diharapkan SLKI: Stabilitas Tanda-Tanda Vital
Luaran/output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan untuk kondisi pemantauan tanda vital adalah Stabilitas Tanda-Tanda Vital, yang didefinisikan sebagai:
Keadaan yang menunjukkan fungsi kardiovaskular, pernapasan, suhu tubuh, dan tekanan darah yang stabil dan berada dalam batas normal.
Penjelasan:
Tujuan utama dari Asuhan Keperawatan dalam pemantauan tanda vital adalah untuk mencapai stabilitas tanda-tanda vital pasien. Ini berarti memastikan bahwa fungsi-fungsi fisiologis dasar, seperti detak jantung, laju pernapasan, tekanan darah, dan suhu tubuh, berada dalam kisaran normal dan stabil. Stabilitas tanda-tanda vital menunjukkan bahwa fungsi tubuh pasien berjalan dengan baik dan tidak ada masalah kesehatan yang mengkhawatirkan.
Intervensi Keperawatan SIKI
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran Stabilitas Tanda-Tanda Vital adalah:
1. Pemantauan Tanda-Tanda Vital
- Lakukan pengukuran tanda-tanda vital secara teratur sesuai dengan kebutuhan klinis pasien.
- Catat dan pantau hasil pengukuran tanda-tanda vital.
- Bandingkan hasil pengukuran dengan nilai normal untuk mengidentifikasi adanya perubahan atau ketidakstabilan.
2. Manajemen Tanda-Tanda Vital
- Lakukan intervensi untuk menstabilkan tanda-tanda vital yang tidak stabil, sesuai dengan kebutuhan pasien.
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain (misalnya dokter) untuk memperoleh pengobatan atau intervensi medis yang diperlukan.
- Edukasi pasien dan keluarga mengenai pentingnya pemantauan tanda-tanda vital dan upaya untuk menjaga kestabilannya.
3. Dokumentasi dan Komunikasi
- Catat dan dokumentasikan hasil pengukuran tanda-tanda vital secara akurat.
- Komunikasikan hasil pemantauan dan perubahan tanda-tanda vital kepada tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam perawatan pasien.
Penjelasan:
Intervensi Keperawatan yang dibutuhkan untuk mencapai tujuan Luaran Stabilitas Tanda-Tanda Vital meliputi pemantauan tanda-tanda vital secara teratur, manajemen tanda-tanda vital yang tidak stabil, serta dokumentasi dan komunikasi yang efektif. Tujuannya adalah untuk memastikan kondisi fisiologis pasien tetap stabil dan terpantau dengan baik, sehingga dapat segera diidentifikasi dan ditangani jika terjadi perubahan atau ketidakstabilan. -
Article No. 7923 | 04 Dec 2024
Klinis : buatlah planning dan intervensi (observasi, terapeutik, edukasi, dan kolaborasi) dari penyakit abses mandibula (nyeri akut yang berhubungan dengan agen pencedera fisik)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan analisa dan perencanaan keperawatan untuk kondisi abses mandibula berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) yang dikeluarkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI).
Diagnosa Keperawatan:
Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (abses mandibula)
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut.
Faktor Terkait:
- Agen pencedera fisik (abses mandibula)
Batasan Karakteristik:
- Melaporkan nyeri
- Menunjukkan perubahan tanda-tanda vital
- Menunjukkan keterbatasan/pembatasan pergerakan
Luaran Keperawatan (SLKI):
- Kontrol Nyeri: Tingkat kemampuan untuk mengontrol nyeri
- Integritas Jaringan Oral: Kondisi kesehatan jaringan mulut dan gigi
Intervensi Keperawatan (SIKI):
Observasi:
- Identifikasi karakteristik nyeri (lokasi, durasi, kualitas, frekuensi, intensitas)
- Monitor tanda-tanda vital
- Observasi respon nonverbal terhadap nyeri
Terapeutik:
- Berikan terapi analgesik sesuai instruksi medis
- Kompres hangat pada area yang sakit
- Berikan posisi yang nyaman
Edukasi:
- Ajarkan teknik manajemen nyeri non-farmakologis (relaksasi, distraksi)
- Jelaskan penyebab, tanda, dan gejala abses mandibula
- Anjurkan untuk mengikuti aturan pengobatan
Kolaborasi:
- Kolaborasi dengan dokter untuk terapi farmakologis (antibiotik, analgesik)
- Rujuk ke dokter gigi untuk penanganan abses mandibula
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat harus berfokus pada pengurangan nyeri dan pencegahan komplikasi lebih lanjut. Selain itu, edukasi kepada pasien dan keluarga juga sangat penting untuk mendukung proses penyembuhan. -
Article No. 7924 | 04 Dec 2024
Klinis : Seorang ibu postpartum berusia 37 tahun, status paritas P3A0 dalam pengawasan paska persalinan spontan 2 jam yang lalu. Bayi lahir sehat BB: 4,3 kg, PB : 49 cm. Hasil observasi kala IV persalinan, terjadi perdarahan pervaginam lebih dari 500 cc dan aktif sampai saat ini. Uterus teraba lembek dan kontraksi lemah, TFU setinggi pusat. terdapat laserasi jalan lahir yang telah dilakukan hecting. Ibu tampak lemah, pucat, kulit teraba dingin, tampak gelisah, hasil pemeriksaan vital sign : tekanan darah : 90/65 mmHg, Nadi : 110 x/menit lemah, Respirasi: 32 x/menit dan suhu : 36 oC. Riwayat persalinan kala III telah diberikan oksitosin 10 Unit IM dan dilakukan kompresi eksternal pada uterus. Saat ini ibu mendapat terapi 20 Unit oksitosin dalam 1000 ml NaCl 20 tetes/menit, 800 ug misoprostal per rectal, dilakukan kateterisasi urine produksi 20 ml selama 2 jam pemantauan dan dilakukan massage fundus uteri. Ibu juga dalam persiapan pemberian tranfusi darah dan masih menunggu hasil pemeriksaan darah lengkap dan jumlah trombosit, golongan darah, fibrinogen, produk- produk pemecahan fibrin, prothrombin time, dan partial prothrombin time.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi yang Anda berikan.
Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko perdarahan (SDKI)
Definisi: Keadaan di mana individu/keluarga berisiko mengalami kehilangan darah yang berlebihan.
Faktor risiko: Retensio plasenta, atonia uteri, laserasi jalan lahir.
2. Hipovolemia (SDKI)
Definisi: Keadaan di mana terjadi penurunan volume cairan dalam sirkulasi.
Faktor penyebab: Perdarahan pervaginam.
3. Nyeri akut (SDKI)
Definisi: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
Faktor penyebab: Laserasi jalan lahir.
Penjelasan Singkat SDKI - SLKI - SIKI:
1. SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia)
SDKI merupakan panduan standar untuk menetapkan diagnosa keperawatan yang dirumuskan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). Diagnosa keperawatan tersebut meliputi definisi, penyebab, dan faktor risiko.
2. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)
SLKI merupakan panduan standar untuk menetapkan luaran (outcome) keperawatan yang dirumuskan oleh PPNI. Luaran keperawatan menggambarkan status kesehatan pasien setelah mendapatkan intervensi keperawatan.
3. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
SIKI merupakan panduan standar untuk menetapkan intervensi keperawatan yang dirumuskan oleh PPNI. Intervensi keperawatan adalah tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk mencapai luaran keperawatan yang diharapkan.
Dalam kasus ini, diagnosa keperawatan yang muncul adalah risiko perdarahan, hipovolemia, dan nyeri akut. Perawat harus segera melakukan intervensi keperawatan yang sesuai untuk mengatasi permasalahan pasien, seperti pemantauan tanda vital, pemberian oksigen, pemberian terapi cairan, dan manajemen nyeri. Luaran keperawatan yang diharapkan adalah tidak terjadi komplikasi, stabilnya tanda vital, dan berkurangnya rasa nyeri. -
Article No. 7925 | 04 Dec 2024
Klinis : KASUS A 4 Identitas Pasien Nama : Tn C Umur : 38 Tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan : Sopir Status perkawinan : Kawin Diagnosa masuk : batu pielum ginjal kiri b. Keluhan Utama saat masuk RS dan saat pengkajian Nyeri pinggang kiri hilang timbul. Nyeri muncul dari pinggang sebelah kiri, menjalar ke depan sampai ke ujung kemaluan. Intentsitas 6 Nyeri sejak satu minggu yang lalu.. c. Alasan Masuk Rumah Sakit & Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 1 minggu yang lalu, klien mengeluh nyeri pinggang kiri hilang timbul, nyeri muncul dari pinggang sebelah kiri dan menjalar ke depan sampai ke penis. Penyebab nyeri tidak di ketahui. Akhirnya pasien berobat ke mantri, setelah di kasih obat (nama tidak tahu) keluhan berkurang tetapi kadang muncul lagi. 1 hari yang lalu, klien mengalami nyeri pinggang yang hebat, akhirnya oleh keluarga di bawah ke RS. Setelah dilakukan pemeriksaan, klien dinyatakan menderita kencing batu. d. Riwayat Penyakit Dahulu klien mengatakan tidak mempunyai penyakit hipertensi, jantung tidak diketahui, hepatitis tidak pernah. e. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit keturunan : keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti pasien, TB, DM, Hipertensi f. Data pengkajian • Pasien mengatakan biasa makan 3 kali sehari, makan pagi hanya singkong/ ubi dan minum kopi, makan siang dan malam menu lengkap seperti nasi, lauk pauk dan sayur. Gemar makan sayur, terutama sayur hijau. Tidak ada diet khusus. Kurang terbiasa minum air putih, lebih senang minum kopi atau teh pahit. • Pasien mengatakan nyeri pinggang seperti ditusuk-tusuk sejak 1 minggu yang lalu dengan intensitas 8/10, rasanya ingin teriak saat nyeri terjadi, keringat dingin keluar, lemas dan gemetar. Saat pengkajian nyeri masih ada, intensitas sudah lebih berkurang karena diberi obat. • Pasien mengatakan bekerja sebagai supir bis antar provinsi atau antar kota, aktivitas yang paling banyak dilakukan adalah duduk. Tidak pernah berolahraga. Setelah pulang kerja hanya duduk untuk menonton TV. Merokok sejak 23 tahun yang lalu, 1⁄2 bungkus/ minggu dan masih dilakukan sampai dengan saat ini. • Rasa lelah karena menahan nyeri yang hilang timbul sejak satu minggu yang lalu, saat ini masih rasa Lelah, tetapi lebih berkurang • Pasien mengeluh mual sejak 5 hari yang lalu, mual terjadi saat nyeri timbul, Makan hanya habis 1⁄4 porsi setiap kali makan. • Belum tahu tentang diagnose penyakitnya • Sering terbangun karena nyeri dan tidak nyaman dengan suasana kamar rawat, rasa mengantuk pada siang hari • Pasien mengatakan jarang minum air putih, gemar minum kopi dalam satu hari bisa 3-4 gelas. Pasien mempunyai kebiasaan menahan buang air kecil, karena bekerja sebagai supir bis antar provinsi • Buang air kecil berwarna merah keruh sejak satu minggu yang lalu. • Tidur cenderung pada siang hari setelah pulang kerja, karena malam hari bekerja sebagai supir. Tidur 5-6 jam, bisa tidur di semua tempat dengan segala situasi. Sejak 1 minggu yang lalu tidak dapat berkerja karena nyeri, dan tidak dapat tidur karena nyeri yang sering timbul. Rasa mengantuk dan kurang tidur. • Buang air besar tidak teratur terkadang 2 hari sekali, terkadang setiap hari. Sejak satu minggu yang lalu belum buang air besar. j. Pemeriksaan fisik 5. Status kesehatan umum Keadaan penyakit sedang, kesadaran composmentis, suara bicara jelas, tekanan darah 140/90 mmHg, suhu tubuh 38 C, pernapasan 23 x/menit, nadi 90x/menit (regular), GCS 4 5 6. 6. Thoraks Paru Gerakan simitris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-), perkusi resonan, rhonchi -/- pada basal paru, wheezing -/-, vocal fremitus tidak teridentifikasi. 7. Jantung Batas jantung kiri ICS 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi s1 dan s2 tunggal, gallop (-), mumur (-). capillary refill 2 – 3 detik . 8. Abdomen Bising usus +, tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada, perabaan massa tidak ada, hepar tidak teraba, asites ( - ),. Hasil tes diagnostik BNO : bayangan nephrolitiasis di pvl 1-2 kiri, ukuran 10 x 6 cm, 7 x 8 mm, 7 x 6 mm. IVP : Hidroneprosis grade 1 pada ginjal kiri III. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium Ureum : 133 Elektrolit : Kreatinin : 2,1 K : 4,2 Asam Urat : 1,6 Cl : 102 SGOT : 10 Na : 137 SGPT : 11 GDS : 120 eGFR : 101 Darah Rutin : Hb : 10,9 Ht : 21 Leukosit : 8900 Trombosit : 287.000 MCV : 86 MCH : 29 MCHC : 34 Urinalisa : Berat Jenis : 1,020 Sedimen pH : 5,0 Sel Epitel : + Protein : - Leukosit : 2-3 Glukosa : - Eritrosit : 50 – 60 Keton : - Silinder : - Darah/Hb : ++ Kristal : ++ Bilirubin : - Bakteri : + Urobilirubinogen : 0,5 IV.Pengobatan - IVFD NaCl 0,9 % + Tramadol drip 8 jam - Pantazol 1 x 40 mg - Vometa 3 x 1 tab - Urotractin 3 X 500 mg (oral)
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kasus di atas, berikut adalah diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan (SLKI), dan intervensi keperawatan yang diperlukan (SIKI):
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Nyeri akut berhubungan dengan batu pielum ginjal kiri.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan akibat nyeri.
3. Gangguan pola eliminasi urin berhubungan dengan obstruksi aliran urin.
4. Gangguan tidur berhubungan dengan nyeri dan ketidaknyamanan.
5. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur diagnostik.
Luaran/Output yang diharapkan (SLKI):
1. Nyeri Akut:
- Pasien melaporkan penurunan intensitas nyeri.
- Pasien menunjukkan tanda-tanda vital dalam batas normal.
- Pasien melakukan manajemen nyeri yang efektif.
2. Toleransi Aktivitas:
- Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan bantuan minimal.
- Pasien menunjukkan tidak ada tanda-tanda kelelahan yang berlebihan.
- Pasien melaporkan peningkatan energi.
3. Eliminasi Urin:
- Pasien dapat berkemih secara normal.
- Pasien melaporkan tidak ada rasa sakit saat berkemih.
- Hasil pemeriksaan urin dalam batas normal.
4. Pola Tidur:
- Pasien dapat tidur dengan nyenyak selama 5-6 jam dalam sehari.
- Pasien melaporkan tidak terbangun karena nyeri atau ketidaknyamanan.
- Pasien menunjukkan tanda-tanda istirahat yang cukup.
5. Risiko Infeksi:
- Tanda-tanda infeksi tidak muncul.
- Hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.
- Pasien tidak mengalami komplikasi akibat prosedur diagnostik.
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan (SIKI):
1. Manajemen Nyeri:
- Kaji intensitas, kualitas, lokasi, dan karakteristik nyeri.
- Berikan obat analgesik sesuai instruksi medis.
- Ajarkan teknik manajemen nyeri non-farmakologis, seperti relaksasi dan distraksi.
- Monitor tanda-tanda vital.
2. Peningkatan Toleransi Aktivitas:
- Kaji tingkat aktivitas dan toleransi pasien.
- Berikan dukungan dan instruksi untuk beraktivitas secara bertahap.
- Kolaborasi dengan fisioterapis untuk program latihan.
- Pantau tanda-tanda kelelahan selama aktivitas.
3. Manajemen Eliminasi Urin:
- Kaji pola eliminasi urin dan keluhan terkait.
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat yang dapat memperlancar aliran urin.
- Anjurkan pasien untuk minum air putih yang cukup.
- Monitor output dan karakteristik urin.
4. Peningkatan Pola Tidur:
- Kaji pola tidur pasien dan faktor-faktor yang memengaruhinya.
- Berikan lingkungan yang nyaman untuk tidur.
- Ajarkan teknik relaksasi sebelum tidur.
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat tidur jika diperlukan.
5. Pencegahan Infeksi:
- Kaji tanda-tanda infeksi.
- Lakukan perawatan luka dan prosedur aseptik.
- Berikan antibiotik sesuai instruksi medis.
- Pantau hasil pemeriksaan laboratorium.
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat perlu mempertimbangkan kondisi pasien secara holistik, berkolaborasi dengan tim kesehatan lain, dan melibatkan pasien serta keluarga dalam proses perencanaan dan pelaksanaan intervensi. -
Article No. 7926 | 04 Dec 2024
Klinis : Pasien mengatakan buang air kecil berwarna merah keruh sejak satu minggu yang lalu.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan membantu Anda menjelaskan diagnosis keperawatan, luaran/output yang diharapkan, serta intervensi keperawatan yang diperlukan untuk kondisi pasien yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
Berdasarkan gejala yang dialami pasien, yaitu buang air kecil berwarna merah keruh sejak satu minggu yang lalu, diagnosis keperawatan yang sesuai adalah "Inkontinensia urine" (SDKI 2017). Inkontinensia urine adalah ketidakmampuan mengendalikan pengeluaran urine secara sukarela. Pasien menunjukkan tanda-tanda adanya gangguan pada saluran kemih, yang dapat disebabkan oleh infeksi, batu ginjal, atau kondisi lainnya.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapkan pasien dapat mencapai luaran/output sebagai berikut:
1. Pemeliharaan Kesehatan Urinari: Pasien dapat mempertahankan pola berkemih yang normal.
2. Kontrol Inkontinensia: Pasien dapat mengendalikan pengeluaran urine secara sukarela.
3. Bebas dari Infeksi: Pasien bebas dari tanda-tanda infeksi saluran kemih, seperti urine berwarna merah keruh.
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan (SIKI):
Untuk mencapai luaran/output yang diharapkan, intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi:
1. Manajemen Inkontinensia
- Identifikasi penyebab dan faktor risiko inkontinensia urine pada pasien.
- Bantu pasien melakukan latihan Kegel untuk memperkuat otot dasar panggul.
- Ajarkan pasien teknik berkemih yang benar untuk mencegah pembentukan sisa urine.
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain (misalnya dokter) untuk menentukan pengobatan yang sesuai.
2. Perawatan Saluran Kemih
- Pantau tanda-tanda infeksi saluran kemih, seperti urine berwarna merah keruh.
- Motivasi pasien untuk meningkatkan asupan cairan dan mengonsumsi makanan yang kaya serat.
- Ajarkan pasien cara menjaga kebersihan area genitalia untuk mencegah infeksi.
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain (misalnya dokter) untuk pemeriksaan dan pengobatan infeksi saluran kemih.
3. Edukasi Kesehatan
- Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya menjaga kesehatan saluran kemih.
- Ajarkan pasien dan keluarga cara mengenali tanda-tanda komplikasi dan kapan harus segera meminta bantuan tenaga kesehatan.
- Dorong pasien dan keluarga untuk aktif terlibat dalam perawatan dan pemantauan kesehatan.
Dengan menerapkan intervensi keperawatan yang komprehensif, diharapkan pasien dapat mencapai luaran/output yang diinginkan, yaitu pemeliharaan pola berkemih yang normal, pengendalian inkontinensia, dan bebas dari infeksi saluran kemih. -
Article No. 7927 | 04 Dec 2024
Klinis : Identitas Pasien Nama : Tn C Umur : 38 Tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan : Sopir Status perkawinan : Kawin Diagnosa masuk : batu pielum ginjal kiri b. Keluhan Utama saat masuk RS dan saat pengkajian Nyeri pinggang kiri hilang timbul. Nyeri muncul dari pinggang sebelah kiri, menjalar ke depan sampai ke ujung kemaluan. Intentsitas 6 Nyeri sejak satu minggu yang lalu.. c. Alasan Masuk Rumah Sakit & Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 1 minggu yang lalu, klien mengeluh nyeri pinggang kiri hilang timbul, nyeri muncul dari pinggang sebelah kiri dan menjalar ke depan sampai ke penis. Penyebab nyeri tidak di ketahui. Akhirnya pasien berobat ke mantri, setelah di kasih obat (nama tidak tahu) keluhan berkurang tetapi kadang muncul lagi. 1 hari yang lalu, klien mengalami nyeri pinggang yang hebat, akhirnya oleh keluarga di bawah ke RS. Setelah dilakukan pemeriksaan, klien dinyatakan menderita kencing batu. d. Riwayat Penyakit Dahulu klien mengatakan tidak mempunyai penyakit hipertensi, jantung tidak diketahui, hepatitis tidak pernah. e. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit keturunan : keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti pasien, TB, DM, Hipertensi f. Data pengkajian • Pasien mengatakan biasa makan 3 kali sehari, makan pagi hanya singkong/ ubi dan minum kopi, makan siang dan malam menu lengkap seperti nasi, lauk pauk dan sayur. Gemar makan sayur, terutama sayur hijau. Tidak ada diet khusus. Kurang terbiasa minum air putih, lebih senang minum kopi atau teh pahit. • Pasien mengatakan nyeri pinggang seperti ditusuk-tusuk sejak 1 minggu yang lalu dengan intensitas 8/10, rasanya ingin teriak saat nyeri terjadi, keringat dingin keluar, lemas dan gemetar. Saat pengkajian nyeri masih ada, intensitas sudah lebih berkurang karena diberi obat. • Pasien mengatakan bekerja sebagai supir bis antar provinsi atau antar kota, aktivitas yang paling banyak dilakukan adalah duduk. Tidak pernah berolahraga. Setelah pulang kerja hanya duduk untuk menonton TV. Merokok sejak 23 tahun yang lalu, 1⁄2 bungkus/ minggu dan masih dilakukan sampai dengan saat ini. • Rasa lelah karena menahan nyeri yang hilang timbul sejak satu minggu yang lalu, saat ini masih rasa Lelah, tetapi lebih berkurang • Pasien mengeluh mual sejak 5 hari yang lalu, mual terjadi saat nyeri timbul, Makan hanya habis 1⁄4 porsi setiap kali makan. • Belum tahu tentang diagnose penyakitnya • Sering terbangun karena nyeri dan tidak nyaman dengan suasana kamar rawat, rasa mengantuk pada siang hari • Pasien mengatakan jarang minum air putih, gemar minum kopi dalam satu hari bisa 3-4 gelas. Pasien mempunyai kebiasaan menahan buang air kecil, karena bekerja sebagai supir bis antar provinsi • Buang air kecil berwarna merah keruh sejak satu minggu yang lalu. • Tidur cenderung pada siang hari setelah pulang kerja, karena malam hari bekerja sebagai supir. Tidur 5-6 jam, bisa tidur di semua tempat dengan segala situasi. Sejak 1 minggu yang lalu tidak dapat berkerja karena nyeri, dan tidak dapat tidur karena nyeri yang sering timbul. Rasa mengantuk dan kurang tidur. • Buang air besar tidak teratur terkadang 2 hari sekali, terkadang setiap hari. Sejak satu minggu yang lalu belum buang air besar. j. Pemeriksaan fisik 5. Status kesehatan umum Keadaan penyakit sedang, kesadaran composmentis, suara bicara jelas, tekanan darah 140/90 mmHg, suhu tubuh 38 C, pernapasan 23 x/menit, nadi 90x/menit (regular), GCS 4 5 6. 6. Thoraks Paru Gerakan simitris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-), perkusi resonan, rhonchi -/- pada basal paru, wheezing -/-, vocal fremitus tidak teridentifikasi. 7. Jantung Batas jantung kiri ICS 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi s1 dan s2 tunggal, gallop (-), mumur (-). capillary refill 2 – 3 detik . 8. Abdomen Bising usus +, tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada, perabaan massa tidak ada, hepar tidak teraba, asites ( - ),. Hasil tes diagnostik BNO : bayangan nephrolitiasis di pvl 1-2 kiri, ukuran 10 x 6 cm, 7 x 8 mm, 7 x 6 mm. IVP : Hidroneprosis grade 1 pada ginjal kiri III. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium Ureum : 133 Elektrolit : Kreatinin : 2,1 K : 4,2 Asam Urat : 1,6 Cl : 102 SGOT : 10 Na : 137 SGPT : 11 GDS : 120 eGFR : 101 Darah Rutin : Hb : 10,9 Ht : 21 Leukosit : 8900 Trombosit : 287.000 MCV : 86 MCH : 29 MCHC : 34 Urinalisa : Berat Jenis : 1,020 Sedimen pH : 5,0 Sel Epitel : + Protein : - Leukosit : 2-3 Glukosa : - Eritrosit : 50 – 60 Keton : - Silinder : - Darah/Hb : ++ Kristal : ++ Bilirubin : - Bakteri : + Urobilirubinogen : 0,5 IV.Pengobatan - IVFD NaCl 0,9 % + Tramadol drip 8 jam - Pantazol 1 x 40 mg - Vometa 3 x 1 tab - Urotractin 3 X 500 mg (oral)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang diderita oleh Tn. C, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan batu pielum ginjal kiri
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan letargi dan kelemahan
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa tidak nyaman akibat nyeri
Penjelasan Singkat SDKI-SLKI-SIKI:
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Batu Pielum Ginjal Kiri
SDKI: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang digambarkan dalam istilah seperti itu (nyeri pinggang kiri menjalar ke depan sampai ke kemaluan dengan intensitas 6/10).
SLKI: Intervensi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri yang dirasakan pasien, seperti pemberian analgesik, kompres hangat/dingin, relaksasi, dan edukasi tentang manajemen nyeri.
SIKI: Tindakan keperawatan untuk memantau dan mengelola nyeri yang dialami pasien, seperti mengkaji karakteristik nyeri, memberikan tindakan farmakologi dan non-farmakologi, serta mengevaluasi efektivitas intervensi.
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Letargi dan Kelemahan
SDKI: Keterbatasan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau diperlukan dalam lingkungan tertentu (pasien bekerja sebagai supir dan tidak pernah berolahraga, sehingga mudah merasa lelah).
SLKI: Intervensi untuk meningkatkan toleransi pasien terhadap aktivitas, seperti pengaturan aktivitas, pemberian energi dan perawatan diri.
SIKI: Tindakan keperawatan untuk memfasilitasi pasien dalam beraktivitas sesuai kemampuannya, seperti mengkaji tingkat aktivitas, memberikan bantuan, serta mengoptimalkan lingkungan untuk mendukung aktivitas.
3. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan Rasa Tidak Nyaman Akibat Nyeri
SDKI: Perubahan dalam jumlah dan kualitas tidur yang mengganggu atau mengurangi fungsi normal seseorang (pasien sering terbangun karena nyeri dan tidak nyaman dengan lingkungan kamar rawat).
SLKI: Intervensi untuk memfasilitasi tidur yang adekuat, seperti pemberian obat tidur, manajemen nyeri, dan modifikasi lingkungan.
SIKI: Tindakan keperawatan untuk membantu pasien mendapatkan tidur yang cukup dan berkualitas, seperti mengkaji pola tidur, mengelola faktor-faktor yang mengganggu tidur, dan mengevaluasi efektivitas intervensi. -
Article No. 7928 | 04 Dec 2024
Klinis : Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
Penjelasan Singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Hipertermia didefinisikan sebagai peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal, biasanya disebabkan oleh gangguan mekanisme termoregulasi atau peningkatan produksi panas. Kondisi ini dapat terjadi akibat proses penyakit seperti infeksi, radang, atau gangguan metabolisme.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran yang diharapkan dari penanganan hipertermia meliputi pemulihan suhu tubuh dalam batas normal, tidak terjadi komplikasi, dan pasien dapat beradaptasi dengan perubahan suhu tubuh.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi keperawatan untuk mengatasi hipertermia berhubungan dengan proses penyakit mencakup pengukuran suhu tubuh, manajemen suhu tubuh melalui metode fisik dan farmakologis, pemantauan tanda-tanda vital, identifikasi penyebab hipertermia, dan edukasi pasien serta keluarga.
Sebagai seorang perawat profesional, saya akan melakukan assessment komprehensif, merumuskan diagnosa keperawatan, menetapkan luaran yang diharapkan, dan merancang intervensi keperawatan yang sesuai dengan standar praktik keperawatan di Indonesia. -
Article No. 7929 | 04 Dec 2024
Klinis : apa masalag keperawatan pada pasien yang memakai selang drain pasca op laparotomy
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI untuk kondisi pasien yang menggunakan selang drain pasca operasi laparotomi. Sebagai seorang perawat yang berpengalaman, saya akan menjawab dengan nada akademis dan persona sebagai pakar.
Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko infeksi
- Definisi: Keadaan rentan individu terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen yang dapat mengganggu kesehatan.
- Penyebab: Adanya selang drain yang menembus kulit dan terpapar lingkungan sekitar.
- Gejala: Tanda-tanda infeksi seperti peningkatan suhu tubuh, nyeri, kemerahan, dan pembengkakan di area selang drain.
2. Gangguan integritas kulit
- Definisi: Kerusakan pada kulit dan membran mukosa.
- Penyebab: Adanya luka insisi dan selang drain yang menembus kulit.
- Gejala: Kulit di area selang drain terlihat pucat, kering, atau terdapat luka.
3. Gangguan mobilitas fisik
- Definisi: Keterbatasan dalam pergerakan fisik yang disebabkan oleh faktor muskuloskeletal, neurovaskular, atau faktor lain.
- Penyebab: Nyeri dan keterbatasan pergerakan akibat luka operasi.
- Gejala: Pasien mengalami kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
Penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia) adalah standar yang digunakan untuk mengidentifikasi masalah kesehatan pasien yang menjadi fokus intervensi keperawatan.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia) adalah standar yang digunakan untuk mengukur keberhasilan intervensi keperawatan dalam mencapai hasil yang diharapkan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) adalah standar yang digunakan untuk menentukan tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan pasien.
Dalam kasus ini, diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi yang sesuai dapat dirumuskan berdasarkan standar-standar tersebut untuk memastikan perawatan yang komprehensif dan efektif bagi pasien dengan selang drain pasca operasi laparotomi.