Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 21003 | 23 Aug 2025
Klinis : Pasien wanita, usia 60 tahun, mengalami nyeri kepala disertai dengan sesak napas dan mengi. Pasien di bawa ke rumah sakit karena menngalami kecelakaan lalu lintas
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: \b DIAGNOSA KEPERAWATAN\b0
\b Kode: 00032\b0
\b Nyeri Akut\b0
\b Penjelasan SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):\b0
Nyeri akut didefinisikan sebagai pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, yang terjadi secara tiba-tiba atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat dan berakhir dalam waktu kurang dari 3 bulan. Pada kasus ini, nyeri kepala merupakan manifestasi utama yang terkait dengan trauma kecelakaan lalu lintas.
\b SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia) - Kode: 2103\b0
\b Nyeri Terkontrol\b0
\b Kriteria Luaran:\b0
1. Skala nyeri menurun
2. Ekspresi wajah rileks
3. Tanda-tanda vital dalam rentang normal
4. mampu melakukan aktivitas sesuai toleransi
\b SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) - Kode: 1400\b0
\b Manajemen Nyeri\b0
\b Intervensi:\b0
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Ajarkan teknik nonfarmakologis (napas dalam, distraksi)
3. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai resep
4. Monitor efektivitas dan efek samping terapi nyeri
\line
\b DIAGNOSA KEPERAWATAN\b0
\b Kode: 00033\b0
\b Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif\b0
\b Penjelasan SDKI:\b0
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan patensi jalan napas. Pada kasus ini ditandai dengan sesak napas dan mengi yang mungkin terkait dengan trauma dada atau respons stres pasca kecelakaan.
\b SLKI - Kode: 0410\b0
\b Status Pernapasan: Ventilasi\b0
\b Kriteria Luaran:\b0
1. Frekuensi napas dalam rentang normal
2. Tidak ada suara napas tambahan (mengi)
3. Saturasi oksigen >95%
4. Ekspansi dada simetris
\b SIKI - Kode: 3180\b0
\b Manajemen Jalan Napas\b0
\b Intervensi:\b0
1. Monitor status pernapasan setiap 2 jam
2. Posisikan semi fowler untuk optimasi ventilasi
3. Lakukan suction sesuai kebutuhan
4. Kolaborasi pemberian oksigen dan bronkodilator
\line
\b Catatan:\b0 Diagnosa keperawatan ini bersifat tentatif dan memerlukan pengkajian lebih lanjut untuk konfirmasi melalui pemeriksaan fisik lengkap dan penunjang diagnostik sesuai protokol klinis. -
Article No. 21004 | 23 Aug 2025
Klinis : Pasien wanita, usia 60 tahun, mengalami nyeri kepala disertai dengan sesak napas dan mengi. Pasien di bawa ke rumah sakit karena menngalami kecelakaan lalu lintas
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang Anda sampaikan, berikut adalah Diagnosa Keperawatan, Kode, dan Penjelasan singkat dari SDKI, SLKI, dan SIKI yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Akut (10020)
Definisi: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul tiba-tiba atau meningkat dalam keparahan dan berpotensi mengancam integritas jaringan.
2. Gangguan Pola Napas (10025)
Definisi: Ketidakmampuan untuk bernapas dengan normal.
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI):
1. Kode: 10020
Judul: Nyeri Akut
Definisi: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul tiba-tiba atau meningkat dalam keparahan dan berpotensi mengancam integritas jaringan.
2. Kode: 10025
Judul: Gangguan Pola Napas
Definisi: Ketidakmampuan untuk bernapas dengan normal.
Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI):
1. Kode: 20019
Judul: Kontrol Nyeri
Definisi: Kemampuan individu untuk mengontrol sensasi nyeri.
2. Kode: 20010
Judul: Status Pernapasan
Definisi: Kemampuan untuk bernapas dengan mudah dan lancar.
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI):
1. Kode: 30020
Judul: Manajemen Nyeri
Definisi: Serangkaian aktivitas untuk mengidentifikasi dan mengendalikan faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri pasien.
2. Kode: 30025
Judul: Manajemen Jalan Napas
Definisi: Serangkaian aktivitas untuk memfasilitasi permeabilitas jalan napas dan ventilasi yang adekuat.
Penjelasan singkat:
Pasien mengalami nyeri kepala dan gangguan pola napas (sesak napas dan mengi) yang kemungkinan disebabkan oleh cedera akibat kecelakaan lalu lintas. Diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Nyeri Akut dan Gangguan Pola Napas. Perawat perlu melakukan Manajemen Nyeri dan Manajemen Jalan Napas untuk mengatasi masalah yang dihadapi pasien. -
Article No. 21005 | 23 Aug 2025
Klinis : TANGAN LUKA KENA CUTTER TADI SIANG SEDIKIT BENGKAK, NYERI (+)
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, saya akan memberikan kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur atau tindakan medis berdasarkan informasi yang Anda berikan mengenai kondisi tangan yang terluka akibat terkena cutter.
1. Kode ICD-10:
- Kode: S61.0
- Deskripsi: Luka terbuka pada jari tangan
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 86.22
- Deskripsi: Debridemen luka terbuka, tangan atau jari
Penjelasan:
- Kode ICD-10 S61.0 menggambarkan luka terbuka pada jari tangan, yang sesuai dengan kondisi yang Anda deskripsikan.
- Kode ICD-9-CM 86.22 menggambarkan tindakan debridemen atau pembersihan luka terbuka pada tangan atau jari, yang mungkin diperlukan untuk penanganan luka akibat terkena cutter.
- Berdasarkan gejala yang Anda jelaskan, yaitu tangan sedikit bengkak dan nyeri, menandakan adanya inflamasi atau peradangan pada area luka, sehingga diperlukan tindakan pembersihan dan penanganan lebih lanjut oleh tenaga kesehatan.
Saya harap informasi ini dapat membantu Anda. Jangan ragu untuk bertanya lebih lanjut jika Anda memerlukan bantuan tambahan. -
Article No. 21006 | 23 Aug 2025
Klinis : TANGAN LUKA KENA CUTTER TADI SIANG SEDIKIT BENGKAK, NYERI (+)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
1. Integritas Kulit Terganggu (10001)
Definisi: Kerusakan pada epidermis dan/atau dermis.
Kode SDKI: 10001
Penjelasan singkat:
Kondisi tangan luka akibat terkena cutter dengan gejala sedikit bengkak dan nyeri mengindikasikan adanya gangguan pada integritas kulit. Hal ini dapat disebabkan oleh trauma atau cedera pada epidermis (lapisan terluar kulit) dan/atau dermis (lapisan di bawah epidermis).
2. Nyeri Akut (10029)
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau dijelaskan dalam istilah-istilah tersebut.
Kode SDKI: 10029
Penjelasan singkat:
Adanya rasa nyeri yang dirasakan pada tangan luka merupakan gejala nyeri akut. Nyeri akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
Keterangan:
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia)
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
- Diagnosa Keperawatan dan kodenya ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). -
Article No. 21007 | 23 Aug 2025
Klinis : DS : - DO : a. Keadaan umum berat b. Kesadaran sopor, GCS E1M4Vt c. TTV : TD = 123/69 mmHg, HR = 90 x/menit, RR = 24 x/mnt, S = 37.0 ș C, SaO2 = 100 % d. Terpasang ETT hari ke-3 no.7,5 kedalaman 22 cm e. Hsl CT scan kepala tanpa kontras: - Multipel infark lakuner di nucleus lentiformis kiri dan centrum semiovale kiri. - Atrofi serebri dengan hidrosefalus ex vacuo. - CT Scan kepala tanpa kontras saat ini tidak menunjukkan adanya perdarahan intrakranial akut. f. Hsl AGD : alkalosis respiratorik tanpa kompensasi
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis:
1. Kode ICD-10:
- Kode: G93.1
- Deskripsi: Keadaan umum berat dengan kesadaran sopor, kemungkinan disebabkan oleh multipel infark lakuner di nucleus lentiformis kiri dan centrum semiovale kiri serta atrofi serebri dengan hidrosefalus ex vacuo.
2. Kode ICD-9-CM Procedure:
- Kode: 96.04
- Deskripsi: Pemasangan tabung endotrakeal (ETT) untuk ventilasi mekanik, hari ke-3.
Penjelasan:
- Kode ICD-10 G93.1 mewakili "Lesi otak, tidak diklasifikasikan di tempat lain", yang sesuai dengan kondisi pasien yang mengalami multipel infark lakuner dan atrofi serebri dengan hidrosefalus ex vacuo.
- Kode ICD-9-CM 96.04 mewakili "Pemasangan tabung endotrakeal (ETT) untuk ventilasi mekanik", yang sesuai dengan kondisi pasien yang terpasang ETT hari ke-3.
- Hasil CT scan kepala tanpa kontras menunjukkan adanya multipel infark lakuner di nucleus lentiformis kiri dan centrum semiovale kiri, serta atrofi serebri dengan hidrosefalus ex vacuo, yang dapat menjelaskan keadaan umum berat dan kesadaran sopor pada pasien.
- Hasil analisis gas darah (AGD) menunjukkan adanya alkalosis respiratorik tanpa kompensasi, yang dapat terkait dengan kondisi pasien yang terpasang ETT untuk ventilasi mekanik. -
Article No. 21008 | 23 Aug 2025
Klinis : DS : - DO : a. Keadaan umum berat b. Kesadaran sopor, GCS E1M4Vt c. TTV : TD = 123/69 mmHg, HR = 90 x/menit, RR = 24 x/mnt, S = 37.0 ș C, SaO2 = 100 % d. Terpasang ETT hari ke-3 no.7,5 kedalaman 22 cm e. Hsl CT scan kepala tanpa kontras: - Multipel infark lakuner di nucleus lentiformis kiri dan centrum semiovale kiri. - Atrofi serebri dengan hidrosefalus ex vacuo. - CT Scan kepala tanpa kontras saat ini tidak menunjukkan adanya perdarahan intrakranial akut. f. Hsl AGD : alkalosis respiratorik tanpa kompensasi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang dipaparkan, berikut adalah Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI beserta kodenya dan definisinya yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
1. Diagnosa Keperawatan:
a. Penurunan Perfusi Jaringan Serebral (00025)
- SDKI: Gangguan aliran darah yang mengurangi pengiriman oksigen dan nutrisi ke jaringan otak.
- SLKI: Meningkatkan aliran darah ke otak.
- SIKI: Memantau status neurologi, mengkaji tanda-tanda perubahan perfusi serebral, dan menjaga oksigenasi.
b. Ketidakefektifan Pola Napas (00032)
- SDKI: Ketidakmampuan untuk mempertahankan pola napas yang memberikan ventilasi adekuat.
- SLKI: Meningkatkan ventilasi.
- SIKI: Memantau pola napas, mempertahankan patensi jalan napas, dan memberikan terapi oksigen.
c. Risiko Perdarahan (00206)
- SDKI: Kerentanan terhadap kehilangan darah yang melebihi batas normal, yang dapat membahayakan kesehatan.
- SLKI: Mencegah perdarahan.
- SIKI: Memantau tanda-tanda perdarahan, menjaga hemostasis, dan mengelola terapi antikoagulan.
d. Kecemasan (00146)
- SDKI: Respon emosional dan psikologis individu terhadap sumber ancaman, bahaya, atau tantangan yang tidak jelas dan tidak spesifik.
- SLKI: Menurunkan kecemasan.
- SIKI: Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman, memberikan informasi yang akurat, dan melibatkan keluarga dalam perawatan.
Penjelasan singkat:
a. Penurunan Perfusi Jaringan Serebral (00025): Terdapat infark lakuner di nucleus lentiformis kiri dan centrum semiovale kiri, serta atrofi serebri dengan hidrosefalus ex vacuo, yang dapat menyebabkan gangguan aliran darah dan pengiriman oksigen ke otak.
b. Ketidakefektifan Pola Napas (00032): Pasien memiliki kesadaran sopor, yang dapat menyebabkan gangguan dalam mempertahankan pola napas yang adekuat.
c. Risiko Perdarahan (00206): Pasien memiliki riwayat infark serebri, yang dapat meningkatkan risiko perdarahan.
d. Kecemasan (00146): Kondisi pasien yang berat, serta terpasang ETT, dapat menyebabkan kecemasan pada pasien. -
Article No. 21009 | 23 Aug 2025
Klinis : DS : - DO : a. Keadaan umum berat b. Kesadaran sopor, GCS E1M4Vt c. TTV : TD = 123/69 mmHg, HR = 90 x/menit, RR = 24 x/mnt, S = 37.0 ș C, SaO2 = 100 % d. Terpasang ETT hari ke-3 no.7,5 kedalaman 22 cm e. Hsl CT scan kepala tanpa kontras: - Multipel infark lakuner di nucleus lentiformis kiri dan centrum semiovale kiri. - Atrofi serebri dengan hidrosefalus ex vacuo. - CT Scan kepala tanpa kontras saat ini tidak menunjukkan adanya perdarahan intrakranial akut. f. Hsl AGD : alkalosis respiratorik tanpa kompensasi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: {\rtf1\ansi\ansicpg1252\deff0\nouicompat{\fonttbl{\f0\fnil\fcharset0 Calibri;}}
{\colortbl;\red0\green0\blue0;\red0\green0\blue255;}
{\*\generator Riched20 10.0.22621}\viewkind4\uc1
\pard\sa200\sl276\slmult1\cf1\f0\fs22\lang1057 Berdasarkan data yang disampaikan, berikut adalah diagnosa keperawatan utama yang dapat ditetapkan beserta penjelasan singkat sesuai standar SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):\par
\b DIAGNOSA KEPERAWATAN:\b0 \par
\b Kode SDKI:\b0 0005 - Risiko Ketidakefektifan Jalan Napas\par
\b Definisi:\b0 Berisiko mengalami ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan patensi jalan napas.\par
\b LUARAN KEPERAWATAN (SLKI):\b0 \par
\b Kode SLKI:\b0 0401 - Status Pernapasan: Ventilasi\par
\b Definisi:\b0 Kemampuan untuk mengalirkan udara masuk dan keluar paru-paru.\par
\b Indikator:\par
- 040102 - Kedalaman pernapasan (dalam rentang yang diharapkan)\par
- 040103 - Irama pernapasan (dalam rentang yang diharapkan)\par
- 040104 - Frekuensi pernapasan (dalam rentang yang diharapkan)\par
- 040107 - Saturasi oksigen (dalam rentang yang diharapkan)\par
\b INTERVENSI KEPERAWATAN (SIKI):\b0 \par
\b Kode SIKI:\b0 3320 - Manajemen Jalan Napas\par
\b Definisi:\b0 Memfasilitasi patensi jalan napas dan pembersihan sekret.\par
\b Aktivitas:\par
- Pantau status pernapasan (laju, irama, kedalaman, dan upaya napas)\par
- Auskultasi suara napas setiap 2-4 jam sesuai kebutuhan\par
- Lakukan penghisapan lendir jalan napas sesuai indikasi\par
- Pertahankan kepala tempat tidur elevasi 30-45 derajat (kecuali kontraindikasi)\par
- Kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan\par
- Pantau hasil analisa gas darah (AGD)\par
\b Rasionalisasi:\b0 \par
Pasien dengan kondisi kesadaran sopor (GCS E1M4Vt) dan terpasang ETT (Endotracheal Tube) memiliki risiko tinggi terhadap ketidakefektifan jalan napas akibat penurunan refleks batuk dan kemampuan untuk membersihkan sekret. Hasil AGD menunjukkan alkalosis respiratorik tanpa kompensasi yang mengindikasikan adanya gangguan keseimbangan asam-basa akibat ventilasi. CT scan kepala menunjukkan multipel infark lakuner dan atrofi serebri yang memperberat kondisi neurologis pasien. Intervensi manajemen jalan napas diperlukan untuk mempertahankan patensi jalan napas dan mencegah komplikasi lebih lanjut.\par
}
-
Article No. 21010 | 23 Aug 2025
Klinis : DS : - DO : a. Keadaan umum berat b. Kesadaran sopor, GCS E1M4Vt c. TTV : TD = 123/69 mmHg, HR = 90 x/menit, RR = 24 x/mnt, S = 37.0 ș C, SaO2 = 100 % d. Terpasang ETT hari ke-3 no.7,5 kedalaman 22 cm e. Hsl CT scan kepala tanpa kontras: - Multipel infark lakuner di nucleus lentiformis kiri dan centrum semiovale kiri. - Atrofi serebri dengan hidrosefalus ex vacuo. - CT Scan kepala tanpa kontras saat ini tidak menunjukkan adanya perdarahan intrakranial akut. f. Hsl AGD : alkalosis respiratorik tanpa kompensasi
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamualaikum, Saya akan memberikan diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan patensi jalan napas.
- Penyebab: Kelemahan otot pernapasan, sekresi yang berlebihan, obstruksi jalan napas.
- Tanda dan Gejala: Kesadaran menurun, suara napas tambahan, sianosis, dispnea.
2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
- Definisi: Penurunan sirkulasi darah ke otak yang dapat membahayakan kesehatan.
- Penyebab: Perubahan struktur pembuluh darah, cedera kepala, infark.
- Tanda dan Gejala: Perubahan status mental, nyeri kepala, kejang, defisit neurologis fokal.
3. Gangguan Pertukaran Gas
- Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan atau memfasilitasi oksigenasi yang adekuat atau eliminasi karbondioksida.
- Penyebab: Gangguan ventilasi, gangguan difusi, gangguan perfusi.
- Tanda dan Gejala: Perubahan frekuensi napas, perubahan kedalaman napas, sianosis, perubahan status mental.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas Efektif
- Definisi: Kemampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan patensi jalan napas.
- Kriteria Hasil:
a. Jalan napas paten
b. Tidak ada suara napas tambahan
c. Tidak ada sianosis
d. Tidak ada dispnea
2. Perfusi Jaringan Serebral Adekuat
- Definisi: Aliran darah ke otak yang cukup untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi.
- Kriteria Hasil:
a. Tidak ada perubahan status mental
b. Tidak ada nyeri kepala
c. Tidak ada kejang
d. Tidak ada defisit neurologis fokal
3. Pertukaran Gas Adekuat
- Definisi: Kemampuan untuk mempertahankan atau memfasilitasi oksigenasi yang adekuat dan eliminasi karbondioksida.
- Kriteria Hasil:
a. Frekuensi napas dalam rentang normal
b. Kedalaman napas dalam rentang normal
c. Tidak ada sianosis
d. Status mental dalam rentang normal
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Pasang dan pertahankan ETT yang adekuat
- Berikan fisioterapi dada dan postural drainage
- Hisap sekret jalan napas sesuai kebutuhan
- Kolaborasi pemberian bronkodilator dan mukolitik
- Pantau fungsi pernapasan dan status oksigenasi
2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
- Pantau tanda-tanda vital dan status neurologis secara rutin
- Berikan posisi kepala 30 derajat untuk meningkatkan aliran darah ke otak
- Kolaborasi pemberian oksigen dan vasoaktif sesuai indikasi
- Lakukan stimulasi dan orientasi untuk menjaga status mental
- Kolaborasi terapi antikonvulsan jika diperlukan
3. Gangguan Pertukaran Gas
- Pantau status oksigenasi dan ventilasi secara ketat
- Atur dan pertahankan ventilasi mekanik yang adekuat
- Kolaborasi pemberian oksigen dan bronkodilator sesuai kebutuhan
- Lakukan fisioterapi dada dan suction jalan napas jika diperlukan
- Pantau keseimbangan asam-basa dan elektrolit
Semoga penjelasan ini dapat membantu Anda. Jika ada pertanyaan lebih lanjut, jangan ragu untuk bertanya. -
Article No. 21011 | 23 Aug 2025
Klinis : Seorang pasien, seorang wanita berusia 41 tahun, dibawa ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien adalah pengendara sepeda motor yang mengalami kecelakaan akibat tertabrak sepeda motor lain dari arah samping kiri. Pasien jatuh ke kanan dan menabrak pembatas jalan. Pada saat kejadian, pasien dalam keadaan sadar, tanpa tanda-tanda cedera kepala. Pada cruris kanan, terdapat swelling dan deformitas tanpa adanya vulnus apertum. Nyeri tekan dan krepitasi ditemukan pada palpasi, yang disertai dengan ketidakmampuan pasien melakukan knee flexion dan keterbatasan rentang gerak (ROM). Pemeriksaan x-ray dan CT scan menunjukkan adanya fraktur komunitif pada genu kanan. Saat ini pasien dirawat diruang trauma post operasi ORIF hari ke 2 dan dalam kondisi tidak saadar atau disorientasi. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital menunjukkan tekanan darah 120/70 mmHg, frekuensi pernapasan 20 kali per menit, nadi 82 kali per menit, dan suhu tubuh 36,8șC. Selanjutnya, kaki pasien tampak dibalut dengan tensocrepe dan verban. Hasil pengkajian didapatkan verban dan tensocrepe tampak basah dan terdapat rembesan darah. Drainase aktif dengan jumlah volume ± 30 ml/24 jam. Pasien mengatakan nafsu makan sedikit menurun karena nyeri post operasi dan sedikit mual. Saat ini pasien menggunakan folley catheter untuk BAK. Saat pengkajian tampak urine berwarna kuning jernih. Tidak terdapat informasi khusus mengenai pola eliminasi pada pasien ini. Pasien mengeluh mengalami gangguan tidur akibat nyeri yang dialami nya saat ini, pasien mengatakan sulit untuk memulai tidur dan sering terbangun ketika tidur malam hari. Pasien mengatakan sulit memulai tertidur lagi ketika terbangun dan mengatakan mungkin hanya tidur tertidur ± 5 jam. Pasien melaporkan adanya nyeri hebat pada kaki kanan, yang terus-menerus dan mengganggu. Hasil pengkajian didapatkan pasien mengeluh nyeri muncul sepanjang waktu nyeri seperti tertusuk tusuk dan seperti disayat pada daerah operasi ORIF, nyeri berkurang setelah mendapatkan analgesik dan skala nyeri 6. Tidak ada keluhan lain terkait penglihatan, pendengaran, atau kemampuan berpikir. Pasien juga menunjukkan kecemasan terkait kondisi cederanya, khawatir bahwa ia mungkin tidak bisa pulih sepenuhnya. Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang aktif dalam mengurus keluarga dan pekerjaan rumah. Cedera yang dialaminya menimbulkan kekhawatiran akan kemampuannya untuk kembali menjalankan peran dan tanggung jawabnya. Pasien merasa terganggu dengan kondisi fisiknya yang terbatas dan takut menjadi beban bagi keluarganya. Ia juga merasa cemas tentang kemungkinan perlunya operasi dan rehabilitasi jangka panjang. Pasien seorang ibu dari dua anak dan istri yang sangat terlibat dalam keluarga. Sebelum kecelakaan, ia berperan sebagai pengurus utama rumah tangga. Cedera ini menyebabkan Ny. H tidak mampu menjalankan peran tersebut. Suaminya kini harus mengambil alih sebagian besar tugas rumah tangga. Selanjutnya, pasien mengatakan tidak masalah terkait fungsi seksual atau reproduksi. Namun, ia khawatir bahwa cedera ini dan ketidakmampuan fisiknya dapat mempengaruhi keintiman dengan suaminya, meskipun belum ada perubahan yang signifikan dalam hubungan tersebut sejak operasi ORIF. Pasien mengatakan tidak stres menghadapi kondisi ini karena support suami dan keluarga sangat membantu nya. Pasien mengatakan selalu berbicara dengan keluarga dan berdoa terkait kondisinya saat ini. Pasien merasa banyak mendapat dukungan dalam menghadapi situasi ini. Pasien memiliki keyakinan agama yang kuat. Hal ini terlihat dalam rutinitas sehar-hari pasien selama perawatan dimana pasien tetap menjalankan aktivitas ibadah sholat meskipun dalam kondisi terbatas. Pasien mengatakan dalam doanya ia meminta agar dapat pulih sepenuhnya dan kembali menjalani hidup normal. Hasil pemeriksaan penunjang pre-op ORIF Saat ini pasien mendapatkan therapy : IVFD RL 500cc 20 tetes/menit Cefriaxson 2x1 gram /12 Jam (IV) Ranitidine 2x1 gram /12 Jam (IV) Ketorolac 2 x 30 mg/12 jam (IV)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi pasien yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan, penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI beserta kodenya dan definisinya yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
1. Diagnosa Keperawatan:
a. Nyeri akut
b. Gangguan mobilitas fisik
c. Gangguan tidur
d. Kecemasan
2. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
a. Nyeri akut (10019)
Definisi: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau dijelaskan dalam istilah kerusakan tersebut.
b. Gangguan mobilitas fisik (10009)
Definisi: Keterbatasan dalam independensi yang disengaja atau tidak disengaja dalam pergerakan fisik di suatu tempat.
c. Gangguan tidur (10035)
Definisi: Gangguan dalam kuantitas dan kualitas tidur yang mengganggu fungsi normal seseorang.
d. Kecemasan (10012)
Definisi: Respon emosional dan psikologis individu terhadap sumber ancaman yang tidak jelas, kabur, atau konfliktual.
3. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
a. Tingkat nyeri (1310)
b. Mobilitas (0208)
c. Pola tidur (0004)
d. Tingkat kecemasan (1211)
4. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
a. Manajemen nyeri (3450)
b. Peningkatan mobilitas (0208)
c. Manajemen gangguan tidur (3740)
d. Pengurangan kecemasan (5820)
Kode-kode di atas mengacu pada Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). -
Article No. 21012 | 23 Aug 2025
Klinis : Seorang pasien, seorang wanita berusia 41 tahun, dibawa ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien adalah pengendara sepeda motor yang mengalami kecelakaan akibat tertabrak sepeda motor lain dari arah samping kiri. Pasien jatuh ke kanan dan menabrak pembatas jalan. Pada saat kejadian, pasien dalam keadaan sadar, tanpa tanda-tanda cedera kepala. Pada cruris kanan, terdapat swelling dan deformitas tanpa adanya vulnus apertum. Nyeri tekan dan krepitasi ditemukan pada palpasi, yang disertai dengan ketidakmampuan pasien melakukan knee flexion dan keterbatasan rentang gerak (ROM). Pemeriksaan x-ray dan CT scan menunjukkan adanya fraktur komunitif pada genu kanan. Saat ini pasien dirawat diruang trauma post operasi ORIF hari ke 2 dan dalam kondisi tidak saadar atau disorientasi. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital menunjukkan tekanan darah 120/70 mmHg, frekuensi pernapasan 20 kali per menit, nadi 82 kali per menit, dan suhu tubuh 36,8șC. Selanjutnya, kaki pasien tampak dibalut dengan tensocrepe dan verban. Hasil pengkajian didapatkan verban dan tensocrepe tampak basah dan terdapat rembesan darah. Drainase aktif dengan jumlah volume ± 30 ml/24 jam. Pasien mengatakan nafsu makan sedikit menurun karena nyeri post operasi dan sedikit mual. Saat ini pasien menggunakan folley catheter untuk BAK. Saat pengkajian tampak urine berwarna kuning jernih. Tidak terdapat informasi khusus mengenai pola eliminasi pada pasien ini. Pasien mengeluh mengalami gangguan tidur akibat nyeri yang dialami nya saat ini, pasien mengatakan sulit untuk memulai tidur dan sering terbangun ketika tidur malam hari. Pasien mengatakan sulit memulai tertidur lagi ketika terbangun dan mengatakan mungkin hanya tidur tertidur ± 5 jam. Pasien melaporkan adanya nyeri hebat pada kaki kanan, yang terus-menerus dan mengganggu. Hasil pengkajian didapatkan pasien mengeluh nyeri muncul sepanjang waktu nyeri seperti tertusuk tusuk dan seperti disayat pada daerah operasi ORIF, nyeri berkurang setelah mendapatkan analgesik dan skala nyeri 6. Tidak ada keluhan lain terkait penglihatan, pendengaran, atau kemampuan berpikir. Pasien juga menunjukkan kecemasan terkait kondisi cederanya, khawatir bahwa ia mungkin tidak bisa pulih sepenuhnya. Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang aktif dalam mengurus keluarga dan pekerjaan rumah. Cedera yang dialaminya menimbulkan kekhawatiran akan kemampuannya untuk kembali menjalankan peran dan tanggung jawabnya. Pasien merasa terganggu dengan kondisi fisiknya yang terbatas dan takut menjadi beban bagi keluarganya. Ia juga merasa cemas tentang kemungkinan perlunya operasi dan rehabilitasi jangka panjang. Pasien seorang ibu dari dua anak dan istri yang sangat terlibat dalam keluarga. Sebelum kecelakaan, ia berperan sebagai pengurus utama rumah tangga. Cedera ini menyebabkan Ny. H tidak mampu menjalankan peran tersebut. Suaminya kini harus mengambil alih sebagian besar tugas rumah tangga. Selanjutnya, pasien mengatakan tidak masalah terkait fungsi seksual atau reproduksi. Namun, ia khawatir bahwa cedera ini dan ketidakmampuan fisiknya dapat mempengaruhi keintiman dengan suaminya, meskipun belum ada perubahan yang signifikan dalam hubungan tersebut sejak operasi ORIF. Pasien mengatakan tidak stres menghadapi kondisi ini karena support suami dan keluarga sangat membantu nya. Pasien mengatakan selalu berbicara dengan keluarga dan berdoa terkait kondisinya saat ini. Pasien merasa banyak mendapat dukungan dalam menghadapi situasi ini. Pasien memiliki keyakinan agama yang kuat. Hal ini terlihat dalam rutinitas sehar-hari pasien selama perawatan dimana pasien tetap menjalankan aktivitas ibadah sholat meskipun dalam kondisi terbatas. Pasien mengatakan dalam doanya ia meminta agar dapat pulih sepenuhnya dan kembali menjalani hidup normal. Hasil pemeriksaan penunjang pre-op ORIF Saat ini pasien mendapatkan therapy : IVFD RL 500cc 20 tetes/menit Cefriaxson 2x1 gram /12 Jam (IV) Ranitidine 2x1 gram /12 Jam (IV) Ketorolac 2 x 30 mg/12 jam (IV)
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis:
1. Kode ICD-10:
- Kode: S82.21
- Deskripsi: Fraktur tulang pada bagian atas dan bawah tibia (bagian proksimal dan distal), dengan fraktur komunitif pada genu kanan.
2. Kode ICD-9-CM Procedure:
- Kode: 79.35
- Deskripsi: Tindakan Operasi Reduksi Terbuka dan Fiksasi Internal (ORIF) pada fraktur tulang tibia.
Penjelasan:
- Pasien mengalami fraktur komunitif pada genu kanan, sesuai dengan kode ICD-10 S82.21 yang menggambarkan fraktur tulang pada bagian atas dan bawah tibia.
- Tindakan operasi ORIF yang dilakukan pada pasien sesuai dengan kode ICD-9-CM 79.35, yang menggambarkan prosedur reduksi terbuka dan fiksasi internal untuk menangani fraktur tulang.
- Pasien saat ini dalam masa perawatan pascaoperasi ORIF hari ke-2 dan mengalami beberapa komplikasi, seperti perdarahan pada daerah operasi, gangguan tidur, dan kecemasan terkait proses pemulihan.