Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 25774 | 21 May 2026
Klinis : pola napas tidak efektif
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Pola Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0005
Deskripsi Singkat: Pola napas tidak efektif adalah suatu kondisi di mana seseorang mengalami gangguan pada mekanisme pernapasan, baik dalam hal frekuensi, kedalaman, irama, maupun upaya bernapas, yang mengakibatkan ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi dan eliminasi karbondioksida. Kondisi ini bukanlah penyakit itu sendiri, melainkan manifestasi klinis dari berbagai masalah kesehatan yang mendasarinya, seperti gangguan pada sistem pernapasan (asma, pneumonia, PPOK), kardiovaskular (gagal jantung), neurologis (cedera kepala, stroke), muskuloskeletal (fraktur iga, skoliosis), atau bahkan faktor psikologis (kecemasan, nyeri). Secara fisiologis, pola napas tidak efektif terjadi ketika pusat pernapasan di batang otak, kemoreseptor perifer, atau efektor pernapasan (otot diafragma, interkostal, dan aksesori) tidak berfungsi secara sinergis. Akibatnya, terjadi ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan tubuh, yang dapat memicu hipoksemia (penurunan kadar oksigen dalam darah) dan hiperkapnia (peningkatan kadar karbondioksida). Pada tahap awal, tubuh akan berusaha berkompensasi dengan meningkatkan frekuensi napas (takipnea) atau menggunakan otot bantu pernapasan. Namun, jika tidak tertangani, kondisi ini dapat berkembang menjadi asidosis respiratorik, gagal napas, hingga kerusakan organ multiorgan. Perawat perlu mengidentifikasi karakteristik pola napas pasien secara komprehensif, termasuk observasi visual (retraksi dinding dada, penggunaan otot aksesori, napas cuping hidung), auskultasi suara napas, serta pemantauan saturasi oksigen dan analisis gas darah. Faktor risiko yang memperberat meliputi usia lanjut, obesitas, riwayat merokok, imobilisasi lama, dan penggunaan obat-obatan seperti sedatif atau opioid yang menekan pusat pernapasan. Penanganan yang tepat dan cepat sangat krusial untuk mencegah perburukan kondisi. Intervensi keperawatan berfokus pada optimalisasi ventilasi, peningkatan bersihan jalan napas, serta edukasi pasien dan keluarga tentang teknik pernapasan efektif dan posisi yang mendukung ekspansi paru. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain, seperti fisioterapis dada dan dokter, juga diperlukan untuk menangani penyebab mendasar dan memberikan terapi suportif seperti oksigenasi atau ventilasi mekanik. Dengan pendekatan yang holistik dan berbasis bukti, perawat dapat membantu memulihkan pola napas pasien menuju fungsi yang optimal, mencegah komplikasi, dan meningkatkan kualitas hidup pasien secara keseluruhan.
Kode SLKI: L.01003
Deskripsi: Status pernapasan adalah luaran yang diharapkan setelah diberikan intervensi keperawatan, yang menggambarkan kemampuan pasien untuk mempertahankan ventilasi, oksigenasi, dan bersihan jalan napas yang adekuat. SLKI ini memiliki lima kriteria utama yang harus dievaluasi secara berkala oleh perawat. Pertama, pola napas, yang dinilai dari frekuensi (eupnea 12-20 kali per menit pada dewasa), kedalaman (napas dangkal atau dalam), dan irama (teratur atau tidak teratur). Kedua, kemampuan untuk mempertahankan jalan napas paten, yaitu tidak adanya sumbatan akibat sekret, benda asing, atau edema. Ketiga, status oksigenasi, yang diukur melalui saturasi oksigen perifer (SpO2 ≥95% pada kondisi normal), PaO2 dalam analisis gas darah, dan tidak adanya tanda-tanda hipoksia seperti sianosis, gelisah, atau penurunan kesadaran. Keempat, kemampuan untuk mengeluarkan sekret secara efektif, misalnya dengan batuk efektif atau suctioning, tanpa menunjukkan distress pernapasan. Kelima, toleransi terhadap aktivitas, di mana pasien tidak mengalami sesak napas saat melakukan aktivitas ringan seperti duduk atau berjalan perlahan. Skala pengukuran untuk setiap kriteria biasanya menggunakan skala Likert 1-5, di mana skor 1 menunjukkan gangguan berat (misalnya, frekuensi napas >30x/menit dengan retraksi dada berat) dan skor 5 menunjukkan fungsi optimal (napas teratur, SpO2 normal, tidak ada retraksi). Target luaran harus disesuaikan dengan kondisi dasar pasien. Misalnya, pada pasien PPOK kronis, target SpO2 mungkin 88-92% bukan 95%. Evaluasi dilakukan setiap shift atau setiap kali ada perubahan kondisi akut. Pencapaian luaran ini menandakan bahwa intervensi keperawatan seperti manajemen jalan napas, terapi oksigen, dan latihan pernapasan telah berhasil. Jika luaran tidak tercapai, perawat harus mengkaji ulang penyebabnya, apakah karena faktor pasien (kelemahan otot, nyeri), faktor penyakit (progresi penyakit), atau faktor intervensi (teknik yang kurang tepat). Dokumentasi yang akurat dan berkesinambungan sangat penting untuk memantau tren perkembangan pasien dan menjadi dasar pengambilan keputusan klinis selanjutnya. SLKI ini juga menjadi indikator mutu asuhan keperawatan di rumah sakit, khususnya dalam penanganan pasien dengan gangguan sistem pernapasan.
Kode SIKI: I.01011
Deskripsi: Manajemen jalan napas dan ventilasi adalah serangkaian intervensi keperawatan yang terstruktur dan berbasis bukti, bertujuan untuk membebaskan, mempertahankan, dan mengoptimalkan patensi jalan napas serta memfasilitasi ventilasi yang adekuat pada pasien dengan pola napas tidak efektif. Intervensi ini bersifat multidimensi, mencakup tindakan mandiri perawat dan kolaboratif. Tindakan mandiri meliputi: (1) Pemantauan ketat, yaitu observasi frekuensi, kedalaman, irama napas, dan usaha napas setiap 1-4 jam atau lebih sering jika kondisi kritis; auskultasi suara napas untuk mendeteksi adanya ronki, wheezing, atau suara napas tambahan; dan pemantauan saturasi oksigen secara kontinu. (2) Posisi tubuh, yaitu memposisikan pasien semi-Fowler (30-45 derajat) atau Fowler tinggi (90 derajat) untuk memaksimalkan ekspansi diafragma dan mengurangi tekanan pada paru. Pada pasien dengan kesadaran menurun, posisi lateral atau miring dapat mencegah aspirasi. (3) Teknik pernapasan, yaitu mengajarkan dan melatih pasien melakukan napas dalam dan lambat (deep breathing), napas pursed-lip breathing (untuk pasien PPOK), dan batuk efektif untuk mengeluarkan sekret. (4) Fisioterapi dada, seperti perkusi dan vibrasi dada untuk melonggarkan sekret yang kental, serta postural drainage sesuai dengan segmen paru yang terkena. (5) Manajemen sekret, yaitu melakukan suctioning (pengisapan lendir) secara steril jika pasien tidak mampu batuk efektif, dengan kedalaman dan durasi yang tepat untuk menghindari trauma mukosa dan hipoksia. (6) Terapi oksigen, yaitu memberikan oksigen tambahan sesuai order (nasal kanul, masker sederhana, atau masker non-rebreather) dengan titrasi untuk mencapai target SpO2. Tindakan kolaboratif meliputi: (1) Pemberian obat-obatan seperti bronkodilator (misal: salbutamol nebulizer) untuk melebarkan saluran napas, kortikosteroid untuk mengurangi inflamasi, dan mukolitik untuk mengencerkan dahak. (2) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan pernapasan dan mobilisasi. (3) Persiapan dan pendampingan pada prosedur invasif seperti intubasi, ventilasi mekanik, atau trakeostomi jika terjadi gagal napas. (4) Manajemen nyeri, karena nyeri dapat menghambat ekspansi dada. Edukasi pasien dan keluarga juga merupakan komponen vital, mencakup penjelasan tentang kondisi penyakit, teknik pernapasan yang benar di rumah, tanda-tanda bahaya yang perlu diwaspadai (peningkatan sesak, perubahan warna sputum, demam), serta kepatuhan minum obat dan kontrol rutin. Dokumentasi setiap intervensi, respons pasien, dan perubahan parameter vital harus dilakukan secara real-time untuk memastikan kesinambungan asuhan. Evaluasi efektivitas intervensi dilakukan dengan membandingkan data subjektif (keluhan pasien) dan objektif (frekuensi napas, SpO2, AGD) terhadap luaran yang ditetapkan di SLKI. Jika tidak ada perbaikan dalam 24-48 jam, rencana asuhan harus dimodifikasi. SIKI ini memastikan bahwa setiap langkah keperawatan bersifat rasional, terukur, dan dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah dan etis.
-
Article No. 25775 | 21 May 2026
Klinis : pasien dengan penurunan kesadaran KU lemas, E2V1M3 Status Generalis: Mata : CA -/- SI -/- refleks cahaya (+/+) Mulut : dbn leher: dbn Thorax : Simetris ka/ki BJ I-II, reguler, bising (-) Paru : SDV +/+ rbh -/- rbk -/- whz -/- Abdomen :supel, BU (+) , NT (+) Genitalia : tidak ada kelainan Ekstremitas atas : akral hangat (+/+), edema -/-, CRT <2 Ekstremitas bawah :akral hangat (+/+), edema -/-, CRT <2 Status Neurologis Sensorik sde Motorik : lateralisasi dextra Refleks fisiologis: +2 ||+2 +2 || +2 Refleks patologis: - || - - || - Hasil Lab 21/05 Darah Rutin Hemoglobin 8.27 [L] Eritrosit 3.12 [L] Hematokrit 25.1 [L] MCV 80.7 Lekosit 88.19 duplo [H] Trombosit 88 [L] Neutrofil 95.0 [L] ELEKTROLIT Natrium (Na) 136 Kalium (K) 2.8 [L] Chlorida (Cl) 101 Calsium (Ca2+) 0.9 [L] pH 7.11 [L] Fungsi Hati Albumin 2.29 [L] Fungsi Ginjal Ureum 52.7[H] Kreatinin 2.27 [H]
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Kesadaran (GCS E2V1M3) dengan Gangguan Keseimbangan Cairan, Elektrolit, dan Asam Basa serta Infeksi Sistemik
Kode SDKI: D.0005
Deskripsi Singkat: Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan penurunan kesadaran, anemia berat (Hb 8.27 g/dL), gangguan elektrolit (hipokalemia K 2.8 mEq/L, hipokalsemia Ca 0.9 mEq/L), asidosis metabolik (pH 7.11), dan kemungkinan sepsis (leukositosis 88.19 x10³/uL dengan neutrofilia 95%, trombositopenia 88 x10³/uL). Kondisi ini menyebabkan penurunan aliran darah ke otak dan gangguan metabolisme sel saraf yang bermanifestasi sebagai penurunan kesadaran dengan skor GCS 6 (E2V1M3). Pasien menunjukkan lateralisasi dextra yang mengindikasikan adanya lesi atau gangguan fungsional pada hemisfer kiri otak. Anemia berat menyebabkan penurunan kapasitas oksigen darah, sementara asidosis metabolik dan gangguan elektrolit mengganggu potensial membran sel saraf dan transmisi impuls. Gangguan perfusi serebral ini dapat menyebabkan hipoksia serebral, edema serebral, dan kerusakan neuron yang progresif jika tidak ditangani secara agresif. Pasien juga menunjukkan tanda-tanda gagal ginjal akut (ureum 52.7 mg/dL, kreatinin 2.27 mg/dL) yang dapat memperburuk gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit serta akumulasi toksin uremik yang bersifat neurotoksik.
Kode SLKI: L.06014
Deskripsi : Tingkat kesadaran meningkat. Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan kesadaran pasien membaik dengan kriteria hasil: (1) GCS meningkat menjadi minimal 10 (E3V2M5) atau lebih, (2) Respon verbal membaik dari hanya mengeluarkan suara tidak jelas (V1) menjadi mampu mengucapkan kata-kata (V2) atau kalimat sederhana (V3), (3) Respon motorik membaik dari fleksi abnormal (M3) menjadi mampu melokalisasi nyeri (M5) atau mengikuti perintah (M6), (4) Orientasi terhadap waktu, tempat, dan orang mulai kembali, (5) Tanda-tanda vital stabil: tekanan darah dalam rentang normal (120/80-130/90 mmHg), denyut nadi 60-100 x/menit, suhu 36-37.5°C, respirasi 16-20 x/menit, (6) Saturasi oksigen >95% dengan atau tanpa bantuan oksigen, (7) Refleks batuk dan menelan kembali normal, (8) Tidak ada lateralisasi atau tanda neurologis fokal yang progresif, (9) Nilai laboratorium membaik: Hb >10 g/dL, K >3.5 mEq/L, Ca >1.1 mEq/L, pH 7.35-7.45, leukosit menurun menuju normal, trombosit meningkat >150 x10³/uL, ureum dan kreatinin menurun. Kriteria hasil ini menunjukkan perbaikan fungsi serebral yang signifikan dengan berkurangnya edema serebral, perbaikan perfusi jaringan otak, dan normalisasi lingkungan biokimiawi sel saraf.
Kode SIKI: I.06194
Deskripsi : Manajemen perfusi serebral. Intervensi keperawatan yang dilakukan meliputi: (1) Monitor tanda-tanda vital setiap 1-2 jam atau sesuai kondisi pasien, terutama tekanan darah, denyut nadi, respirasi, suhu, dan saturasi oksigen. (2) Monitor status neurologis setiap 1-2 jam meliputi: GCS, ukuran dan reaktivitas pupil, lateralisasi, refleks fisiologis dan patologis, serta tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (sakit kepala, muntah proyektil, papiledema, perubahan pola nafas, bradikardia, hipertensi). (3) Posisikan kepala pasien dengan elevasi 30 derajat untuk memfasilitasi drainase vena serebral dan menurunkan tekanan intrakranial. (4) Berikan oksigen sesuai advis untuk mempertahankan saturasi oksigen >95%, karena hipoksia dapat memperburuk edema serebral. (5) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan intravena: berikan cairan isotonik (NaCl 0.9% atau Ringer Laktat) dengan hati-hati mengingat adanya gagal ginjal, hindari cairan hipotonik yang dapat memperburuk edema serebral. (6) Kolaborasi dalam pemberian transfusi darah untuk mengatasi anemia berat (Hb 8.27 g/dL) guna meningkatkan kapasitas oksigen darah. (7) Kolaborasi dalam koreksi elektrolit: berikan suplementasi kalium intravena untuk hipokalemia (K 2.8 mEq/L) dengan kecepatan tidak melebihi 10 mEq/jam melalui infus pump, pantau EKG untuk mendeteksi aritmia; berikan kalsium glukonas intravena untuk hipokalsemia (Ca 0.9 mEq/L) dengan hati-hati karena dapat menyebabkan iritasi vena. (8) Kolaborasi dalam koreksi asidosis metabolik (pH 7.11): berikan natrium bikarbonat sesuai kalkulasi deficit basa, pantau analisa gas darah serial. (9) Kolaborasi dalam pemberian antibiotik spektrum luas untuk mengatasi kemungkinan sepsis (leukositosis 88.19 x10³/uL, neutrofilia 95%), lakukan kultur darah, urin, dan sputum sebelum pemberian antibiotik. (10) Monitor input dan output cairan ketat setiap jam, catat balance cairan, waspadai overload cairan yang dapat memperburuk edema serebral dan gagal ginjal. (11) Berikan terapi neuroprotektif sesuai advis: manitol atau diuretik osmotik untuk mengurangi edema serebral, antikonvulsan untuk mencegah kejang, dan obat-obatan yang mendukung metabolisme serebral. (12) Lakukan perawatan kulit dan reposisi setiap 2 jam untuk mencegah dekubitus karena pasien imobilisasi. (13) Berikan nutrisi enteral melalui selang nasogastrik dengan formula yang sesuai untuk pasien kritis, kolaborasi dengan ahli gizi untuk kebutuhan kalori dan protein yang adekuat. (14) Monitor hasil laboratorium serial: darah rutin, elektrolit, analisa gas darah, fungsi ginjal, dan fungsi hati setiap 6-8 jam atau sesuai advis. (15) Dokumentasikan semua temuan dan intervensi secara akurat dan tepat waktu, laporkan perubahan signifikan kepada dokter penanggung jawab. (16) Edukasi keluarga mengenai kondisi pasien, rencana tindakan, dan prognosis secara bertahap dengan bahasa yang mudah dipahami, berikan dukungan emosional. (17) Persiapan untuk kemungkinan tindakan lanjutan seperti hemodialisis jika gagal ginjal akut memburuk (ureum dan kreatinin terus meningkat, terjadi hiperkalemia, overload cairan, atau asidosis metabolik yang refrakter). Intervensi ini bertujuan untuk mengoptimalkan perfusi dan oksigenasi serebral, memperbaiki lingkungan biokimiawi sel saraf, mengendalikan infeksi, dan mendukung fungsi organ vital lainnya sehingga kesadaran pasien dapat meningkat secara bertahap.
-
Article No. 25776 | 21 May 2026
Klinis : pasien mengeluhkan nyeri perut KU lemas, E2V1M3 Status Generalis: Mata : CA -/- SI -/- refleks cahaya (+/+) Mulut : dbn leher: dbn Thorax : Simetris ka/ki BJ I-II, reguler, bising (-) Paru : SDV +/+ rbh -/- rbk -/- whz -/- Abdomen :supel, BU (+) , NT (+) Genitalia : tidak ada kelainan Ekstremitas atas : akral hangat (+/+), edema -/-, CRT <2 Ekstremitas bawah :akral hangat (+/+), edema -/-, CRT <2 Status Neurologis Sensorik sde Motorik : lateralisasi dextra Refleks fisiologis: +2 ||+2 +2 || +2 Refleks patologis: - || - - || -
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (peradangan/inflamasi abdomen)
Kode SDKI: D.0077
Deskripsi Singkat: Nyeri akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, atau yang digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut (International Association for the Study of Pain), dengan onset yang tiba-tiba atau lambat dan intensitas ringan hingga berat, berlangsung kurang dari 3 bulan. Pada kondisi ini, pasien mengeluhkan nyeri perut dengan status generalis menunjukkan abdomen supel, bising usus (+) dan nyeri tekan (+). Pasien juga mengalami penurunan kesadaran dengan nilai GCS E2V1M3 (total 6), yang mengindikasikan respons terhadap nyeri dan rangsang. Kelemahan umum (KU lemas) dan lateralisasi dextra pada motorik menunjukkan adanya gangguan neurologis yang mungkin berkaitan dengan proses patologis intraabdomen atau komplikasi sistemik. Nyeri perut pada pasien ini kemungkinan disebabkan oleh iritasi peritoneum, obstruksi, atau proses inflamasi akut yang memicu respons nyeri melalui nosiseptor visceral dan somatik. Data objektif seperti refleks fisiologis +2 (normorefleksia) dan refleks patologis negatif menunjukkan tidak ada lesi upper motor neuron murni, namun lateralisasi dextra mengindikasikan adanya lesi pada hemisfer kiri atau traktus kortikospinal kontralateral. Kondisi ini memerlukan penanganan segera untuk mengurangi nyeri dan mencegah perburukan neurologis.
Kode SLKI: L.08066
Deskripsi : Tingkat Nyeri (L.08066) adalah luaran keperawatan yang menggambarkan persepsi dan respons pasien terhadap pengalaman nyeri. Luaran ini terdiri dari beberapa indikator yang dapat diukur, yaitu: (1) Keluhan nyeri, yang mencakup frekuensi, durasi, dan intensitas nyeri yang dilaporkan pasien menggunakan skala numerik (0-10) atau skala lain yang sesuai; (2) Ekspresi nyeri, seperti meringis, menangis, atau gelisah; (3) Tanda vital, khususnya peningkatan tekanan darah, denyut nadi, dan frekuensi napas sebagai respons simpatis terhadap nyeri; (4) Kemampuan mengontrol nyeri, yaitu kemampuan pasien untuk menggunakan teknik nonfarmakologis (napas dalam, distraksi, kompres hangat/dingin) dan kepatuhan terhadap terapi analgesik; (5) Gangguan tidur, karena nyeri sering mengganggu kualitas dan kuantitas tidur; (6) Gangguan aktivitas, seperti keterbatasan mobilitas fisik atau penurunan partisipasi dalam aktivitas sehari-hari; (7) Perubahan nafsu makan; dan (8) Perubahan mood (ansietas, depresi). Pada pasien ini, target luaran yang diharapkan dalam 1x24 jam adalah: keluhan nyeri menurun (skala 1-3 dari skala awal), ekspresi nyeri tidak tampak, tanda vital dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, N: 80-100 x/menit, RR: 16-20 x/menit), pasien mampu menunjukkan teknik napas dalam, dan tidur tidak terganggu. Indikator neurologis seperti GCS diharapkan membaik menjadi E3V3M5 (total 11) dalam 3x24 jam, menunjukkan perbaikan kesadaran seiring penanganan nyeri dan kausa yang mendasarinya. Skala nyeri harus diukur ulang setiap 4 jam menggunakan skala yang sesuai dengan kondisi pasien (misalnya skala Wong-Baker Faces untuk pasien dengan penurunan kesadaran atau skala numerik 0-10 jika pasien kooperatif).
Kode SIKI: I.08238
Deskripsi : Manajemen Nyeri (I.08238) adalah intervensi keperawatan yang komprehensif untuk mengidentifikasi, mengurangi, dan mengontrol pengalaman nyeri pasien. Intervensi ini terdiri dari tiga komponen utama: observasi, terapeutik, dan edukasi. Pada komponen observasi, perawat melakukan identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi nyeri; identifikasi skala nyeri menggunakan alat ukur yang valid; identifikasi respons nyeri non-verbal (ekspresi wajah, posisi tubuh, agitasi); identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri; monitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik; monitor efek samping obat (mual, muntah, konstipasi, depresi napas). Pada komponen terapeutik, perawat memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri: (1) Teknik relaksasi napas dalam: instruksikan pasien menarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, tahan 2 detik, hembuskan perlahan melalui mulut selama 6 detik, ulangi 5-10 kali; (2) Distraksi: ajak pasien berbicara tentang hal menyenangkan, putar musik lembut, atau berikan stimulus visual; (3) Kompres hangat pada area perut (jika tidak ada kontraindikasi seperti perdarahan aktif atau infeksi); (4) Posisi yang nyaman: posisi semi-Fowler dengan lutut ditekuk untuk mengurangi ketegangan otot abdomen; (5) Lingkungan yang tenang: kurangi kebisingan, pencahayaan redup, dan batasi kunjungan. Pada komponen farmakologis, perawat berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik sesuai resep (misalnya parasetamol IV 1 gram/6 jam atau NSAID jika tidak ada kontraindikasi ginjal), dengan prinsip right patient, right drug, right dose, right route, right time, right documentation. Pada pasien dengan GCS rendah (E2V1M3), perawat harus waspada terhadap potensi depresi napas akibat opioid. Edukasi kepada keluarga meliputi: penjelasan tentang penyebab nyeri, pentingnya melaporkan nyeri secara verbal atau non-verbal, cara mengukur skala nyeri, dan teknik relaksasi yang dapat dibantu keluarga. Dokumentasi dilakukan setiap 4 jam meliputi skala nyeri, respons terhadap intervensi, dan perubahan tanda vital. Evaluasi efektivitas intervensi dilakukan dalam 1x24 jam; jika skala nyeri tidak menurun, perawat melakukan reassessment dan berkolaborasi untuk modifikasi dosis atau jenis analgesik.
-
Article No. 25777 | 21 May 2026
Klinis : pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran, mual muntah (-) pusing (-) BAK dan BAB dbn RPD : CKD KU lemah, GCS E1V1M4 TD: 175/78 HR: 70 RR: 22 S: 36.8 Spo2: 99 Status Generalis kepala : dbn Mata : SI -/-, CA -/+ , pupil isokor 3mm/3mm Mulut : dbn Thorax : Simetris ka/ki BJ I-II, reguler, bising (-) Paru : SDV +/+ rbh -/- rbk -/- whz -/- Abdomen :supel, BU (+) Normal, NT (-)epigastrium Genatalia : tidak ada kelainan Ekstremitas Superior : akral hangat +/+, CRT < 2 detik , edem -/- Ekstremitas Inferior : akral hangat +/+, CRT < 2 detik, edem -/- Status Neurologis sensorik sde motorik lateralisasi sinistra reflek fisiologis +2 || +2 +2 || +2 ref patologis - || - - || - Hasil Lab 05/20 ELEKTROLIT Natrium (Na) 141 Kalium (K) 5.9 [H] Chlorida (Cl) 113 [H] Calsium (Ca2+) 1.2 pH 7.24 [L] Ureum 111.3 [H] Kreatinin 4.36 [H] Eritrosit 3.08 [L] Hematokrit 30.6 [L] MCV 99.3 [L] Lekosit 11.56 [H] Trombosit 241 Neutrofil 83.3[H] Limfosit 12.0 [L] Golongan Darah A Glukosa Darah Sewaktu 85 Fungsi Hati AST (SGOT) 28 ALT (SGPT) 11 NC HCTS 20/05 Kesan : - Lacunar infark cerebri di periventrikel sinistra - Atrophy cerebri - Deviasi septum nasi ke arah sinistra Thorax PA 20/05 Kesan : - Bronchopneumonia - Cardiomegali - Elongatio aortae dan aortosklerosis
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Kesadaran pada Pasien CKD dengan Hiperkalemia, Asidosis Metabolik, dan Stroke Infark
Kode SDKI: D.0005
Deskripsi Singkat: Penurunan kesadaran adalah kondisi di mana individu mengalami penurunan respons terhadap rangsangan internal dan eksternal, yang dapat berkisar dari kebingungan ringan hingga koma. Pada pasien ini, penurunan kesadaran disebabkan oleh kombinasi faktor uremik akibat gagal ginjal kronis (CKD), hiperkalemia, asidosis metabolik, dan lesi serebral (lacunar infarct). GCS E1V1M4 menunjukkan respons motorik minimal terhadap nyeri (M4) tanpa respons verbal (V1) dan pembukaan mata (E1), yang mengindikasikan koma. Kondisi ini memerlukan penanganan segera untuk mencegah kerusakan neurologis permanen. Faktor terkait meliputi gangguan metabolik (uremia, asidosis, hiperkalemia), gangguan struktural otak (infark lakunar), dan penurunan perfusi serebral akibat hipertensi dan kardiomegali.
Kode SLKI: L.09008
Deskripsi : Tingkat kesadaran adalah status respons individu terhadap lingkungan dan rangsangan eksternal yang diukur dengan skala GCS. Luaran yang diharapkan pada pasien ini adalah peningkatan tingkat kesadaran dalam 3x24 jam, dengan kriteria hasil: (1) GCS meningkat menjadi minimal E3V3M5 (membuka mata dengan perintah, bicara kacau, lokalisasi nyeri); (2) Respons pupil normal (isokor, refleks cahaya positif); (3) Tanda-tanda vital stabil (TD <160/90, HR 60-100, RR 16-20, SpO2 >95%); (4) Tidak ada tanda peningkatan TIK (muntah proyektil, bradikardia, hipertensi); (5) Nilai elektrolit serum (kalium 3.5-5.0 mEq/L, pH darah 7.35-7.45); (6) Kadar ureum dan kreatinin menurun (ureum <80 mg/dL, kreatinin <3.0 mg/dL); (7) Pasien mampu mengikuti perintah sederhana (misal: buka mata, gerakkan tangan). Intervensi keperawatan bertujuan mengoreksi penyebab metabolik dan mempertahankan perfusi serebral.
Kode SIKI: I.06205
Deskripsi : Manajemen penurunan kesadaran adalah serangkaian tindakan keperawatan untuk mempertahankan fungsi neurologis dan mencegah komplikasi pada pasien dengan penurunan kesadaran. Intervensi meliputi: (1) Monitor GCS setiap 1-2 jam, catat perubahan respons motorik, verbal, dan buka mata; (2) Monitor tanda-tanda vital (TD, HR, RR, Suhu, SpO2) setiap 1 jam; (3) Monitor pupil (ukuran, bentuk, reaksi cahaya) setiap 1-2 jam; (4) Kaji refleks batuk dan menelan untuk mencegah aspirasi; (5) Berikan posisi kepala 30° dengan netral untuk memfasilitasi drainase vena serebral; (6) Kolaborasi pemberian terapi: (a) Cairan intravena (RL atau NaCl 0.9%) untuk koreksi dehidrasi dan asidosis; (b) Obat penurun kalium (kalsium glukonas 10% 10-20 mL IV untuk kardioproteksi, insulin + glukosa 50% untuk shift kalium intrasel, furosemid IV untuk ekskresi kalium); (c) Bikarbonat Na jika pH <7.2 (dosis sesuai koreksi); (d) Anti hipertensi (labetalol atau nicardipin IV) untuk TD >180/110; (e) Neuroprotektan seperti citicoline; (f) Antibiotik untuk bronchopneumonia (sesuai kultur); (7) Lakukan perawatan kulit dan posisi miring setiap 2 jam untuk mencegah dekubitus; (8) Pasang NGT untuk nutrisi enteral jika GCS <8; (9) Monitor asupan dan haluaran cairan; (10) Edukasi keluarga tentang kondisi dan prognosis; (11) Siapkan untuk tindakan dialisis emergensi jika hiperkalemia dan uremia tidak terkoreksi dengan terapi konservatif. Evaluasi intervensi dilakukan dengan memantau perbaikan GCS, stabilitas hemodinamik, dan koreksi laboratorium.
-
Article No. 25778 | 21 May 2026
Klinis : pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran, mual muntah (-) pusing (-) BAK dan BAB dbn RPD : CKD KU lemah, GCS E1V1M4 TD: 175/78 HR: 70 RR: 22 S: 36.8 Spo2: 99 Status Generalis kepala : dbn Mata : SI -/-, CA -/+ , pupil isokor 3mm/3mm Mulut : dbn Thorax : Simetris ka/ki BJ I-II, reguler, bising (-) Paru : SDV +/+ rbh -/- rbk -/- whz -/- Abdomen :supel, BU (+) Normal, NT (-)epigastrium Genatalia : tidak ada kelainan Ekstremitas Superior : akral hangat +/+, CRT < 2 detik , edem -/- Ekstremitas Inferior : akral hangat +/+, CRT < 2 detik, edem -/- Status Neurologis sensorik sde motorik lateralisasi sinistra reflek fisiologis +2 || +2 +2 || +2 ref patologis - || - - || - Hasil Lab 05/20 ELEKTROLIT Natrium (Na) 141 Kalium (K) 5.9 [H] Chlorida (Cl) 113 [H] Calsium (Ca2+) 1.2 pH 7.24 [L] Ureum 111.3 [H] Kreatinin 4.36 [H] Eritrosit 3.08 [L] Hematokrit 30.6 [L] MCV 99.3 [L] Lekosit 11.56 [H] Trombosit 241 Neutrofil 83.3 [H] Limfosit 12.0 [L] Golongan Darah A Glukosa Darah Sewaktu 85 Fungsi Hati AST (SGOT) 28 ALT (SGPT) 11 NC HCTS 20/05 Kesan : - Lacunar infark cerebri di periventrikel sinistra - Atrophy cerebri - Deviasi septum nasi ke arah sinistra Thorax PA 20/05 Kesan : - Bronchopneumonia - Cardiomegali - Elongatio aortae dan aortosklerosis
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Kesadaran pada Pasien CKD dengan Hiperkalemia dan Asidosis Metabolik
Kode SDKI: D.0005
Deskripsi Singkat: Penurunan kesadaran adalah kondisi di mana individu mengalami penurunan responsivitas terhadap rangsangan internal dan eksternal, yang dapat berkisar dari somnolen hingga koma. Pada pasien ini, penurunan kesadaran (GCS E1V1M4) disebabkan oleh akumulasi toksin uremik akibat penyakit ginjal kronis (CKD) stadium lanjut, diperparah dengan hiperkalemia (K+ 5.9 mEq/L) dan asidosis metabolik (pH 7.24). Kondisi ini mengancam fungsi neurologis dan homeostasis sistemik. Penurunan kesadaran merupakan manifestasi klinis serius yang memerlukan intervensi segera untuk mencegah kerusakan otak ireversibel. Faktor-faktor yang berkontribusi meliputi gangguan keseimbangan elektrolit (hiperkalemia, hiperkloremia), uremia (ureum 111.3 mg/dL, kreatinin 4.36 mg/dL), asidosis metabolik, serta adanya lesi infark lakunar di periventrikel kiri yang terdeteksi pada CT scan. Kondisi ini menurunkan perfusi serebral dan mengganggu metabolisme neuron, menyebabkan penurunan tingkat kesadaran. Pasien juga menunjukkan kelemahan umum (KU lemah) dan lateralisasi ke sisi sinistra, yang mengindikasikan adanya defisit neurologis fokal. Penurunan kesadaran pada pasien CKD sering kali merupakan tanda darurat medis yang memerlukan terapi pengganti ginjal segera seperti hemodialisis untuk mengeluarkan toksin uremik dan memperbaiki gangguan elektrolit serta asam-basa. Tanpa penanganan yang cepat, kondisi ini dapat berkembang menjadi koma dan kematian. Diagnosis keperawatan ini ditegakkan berdasarkan data subjektif (keluhan penurunan kesadaran) dan data objektif (GCS rendah, hasil laboratorium abnormal, temuan radiologis). Intervensi keperawatan difokuskan pada pemantauan ketat status neurologis, manajemen cairan dan elektrolit, kolaborasi untuk terapi dialisis, serta pencegahan komplikasi seperti cedera sekunder, aspirasi, dan infeksi.
Kode SLKI: L.01010
Deskripsi: Tingkat kesadaran adalah kemampuan individu untuk merespons rangsangan dari lingkungan dan tubuh sendiri secara tepat, yang mencakup aspek kognitif, motorik, dan verbal. Pada pasien ini, tingkat kesadaran diharapkan meningkat setelah dilakukan intervensi keperawatan dan medis. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: (1) Kesadaran meningkat dengan indikator GCS mencapai 15 (E4V5M6) atau sesuai baseline pasien, (2) Respons terhadap perintah verbal meningkat, (3) Orientasi terhadap waktu, tempat, dan orang membaik, (4) Tidak ada penurunan kesadaran lebih lanjut, (5) Tanda-tanda vital stabil (TD 120-140/70-90 mmHg, HR 60-100 x/menit, RR 16-20 x/menit, SpO2 >95%), (6) Keseimbangan elektrolit dan asam-basa membaik (K+ 3.5-5.0 mEq/L, pH 7.35-7.45), (7) Kadar ureum dan kreatinin menurun menuju target terapi, (8) Pasien mampu mempertahankan jalan napas paten tanpa bantuan, (9) Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial seperti muntah proyektil, papil edema, atau perubahan pola napas, (10) Pasien menunjukkan perbaikan status neurologis seperti kekuatan otot yang meningkat dan lateralisasi yang berkurang. Luaran ini diukur secara serial setiap 1-2 jam pada fase akut, kemudian setiap 4-8 jam setelah kondisi stabil. Penilaian menggunakan skala GCS yang valid dan reliabel, serta observasi klinis terpadu. Keberhasilan pencapaian luaran ini sangat bergantung pada penanganan penyebab dasar (uremia, hiperkalemia, asidosis) melalui hemodialisis emergensi, koreksi elektrolit, dan manajemen cairan. Perawat berperan dalam memonitor respons pasien terhadap terapi, mengidentifikasi tanda-tanda perburukan dini, dan mengkomunikasikan temuan kepada dokter. Edukasi kepada keluarga tentang prognosis dan perawatan pasca-dialisis juga penting untuk mendukung pemulihan kesadaran pasien.
Kode SIKI: I.06123
Deskripsi: Manajemen penurunan kesadaran adalah serangkaian tindakan keperawatan yang bertujuan untuk mempertahankan fungsi neurologis optimal dan mencegah komplikasi pada pasien dengan penurunan kesadaran. Intervensi ini dilakukan secara komprehensif dan kolaboratif. Tindakan utama meliputi: (1) Monitor tingkat kesadaran menggunakan GCS setiap 1-2 jam atau sesuai kondisi, catat respons verbal, motorik, dan buka mata; (2) Monitor tanda-tanda vital (TD, HR, RR, suhu, SpO2) setiap 1 jam pada fase akut; (3) Monitor status pernapasan: frekuensi, irama, kedalaman, dan adanya suara napas tambahan; (4) Pertahankan jalan napas paten dengan posisi head-tilt chin-lift atau jaw-thrust jika perlu, lakukan suction jika ada sekret; (5) Berikan oksigen sesuai advis untuk mempertahankan SpO2 >95%; (6) Pasang akses intravena dan berikan cairan sesuai order (misalnya NaCl 0.9% atau Ringer Laktat dengan hati-hati mengingat risiko overload pada CKD); (7) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat-obatan: koreksi hiperkalemia (kalsium glukonas, insulin+glukosa, salbutamol nebulizer, atau kayeksalat), koreksi asidosis (natrium bikarbonat jika pH <7.2), dan terapi antihipertensi (misalnya amlodipin atau clonidine) untuk menurunkan TD 175/78 mmHg secara bertahap; (8) Kolaborasi untuk hemodialisis emergensi segera untuk mengeluarkan toksin uremik dan memperbaiki elektrolit serta asam-basa; (9) Monitor hasil laboratorium serial: elektrolit (khususnya K+), gas darah, ureum, kreatinin, dan hitung darah lengkap; (10) Monitor intake dan output cairan ketat, catat keseimbangan cairan setiap 8 jam; (11) Cegah komplikasi imobilisasi: lakukan reposisi setiap 2 jam, berikan perawatan kulit, pasang bantal penyangga untuk mencegah kontraktur, dan lakukan rentang gerak pasif (ROM) pada ekstremitas; (12) Pasang selang nasogastrik jika diperlukan untuk nutrisi enteral atau dekompresi lambung; (13) Pasang kateter urin untuk memonitor output urine secara akurat; (14) Lindungi pasien dari cedera: pasang side rail, posisikan pasien dengan aman, dan awasi ketat; (15) Berikan dukungan psikologis pada keluarga dengan menjelaskan kondisi pasien secara jujur dan empati, serta libatkan keluarga dalam perawatan dasar jika memungkinkan; (16) Dokumentasikan semua temuan dan intervensi secara akurat dan tepat waktu; (17) Evaluasi respons pasien terhadap intervensi setiap shift dan laporkan perubahan signifikan segera kepada dokter. Intervensi ini dilakukan dengan prioritas utama pada stabilisasi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi (ABC), diikuti oleh koreksi gangguan metabolik dan elektrolit, serta pencegahan komplikasi sekunder. Perawat harus memiliki kompetensi dalam penilaian neurologis, manajemen emergensi, dan komunikasi efektif dengan tim interdisiplin.
-
Article No. 25779 | 21 May 2026
Klinis : di katakan pasien mengeluh BAB encer muka tampak pucat suhu tubuh 38 derajat
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: