Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 9714 | 23 Dec 2024
Klinis : Seorang perempuan 19 tahun, dirawat di RSUD Kota Semarang dengan DHF. Ibu pasien menjelaskan, pasien di rumah sudah panas 4 hari, ibu sudah memeriksakan ke dokter BPJS 2 kali dan sudah diberikan obat penurun panas namun suhu naik turun. Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan dan lemas, telah dilakukan cek laboratorium kadar trombositnya 144.000/ul. Oleh dokter BPJS diminta untuk dirawat di RS. Ibu mengatakan lingkungan rumah bersih, ada tetangga yang mengalami DHF juga. Kondisi saat ini suhu 39,8 °C, frekuensi nadi 92 x/menit, frekuensi pernapasan 25 x/menit. Berat badan saat ini 45 Kg dan tinggi 155 cm. Ibu menjelaskan sebelum sakit berat badan anaknya 48 kg, pasien makan 3 kali namun setelah sakit nafsu makan menurun, hanya makan sedikit 4-5 sendok dan minum 4-5 gelas belimbing/ hari. Sebelum dan setelah dirawat di RS tidak ada perubahan BAB dan BAK. Pasien BAB 1 kali/hari dan BAK 5-6 x/hari. Pemeriksaan fisik terlihat bibir kering, perut terasa nyeri saat ditekan, bising usus 20 x/menit, capillary refill times < 2 detk, terpasang infuse RL 22 tetes/menit di tangan sebelah kanan, terdapat petechi di tangan dan kaki. Pemeriksaan laboratorium menunjukka hasil hemoglobin 11,1 g/dl, hematokrit 32,20%, Leukosit 2,7/UL, trombosit 61.000/Ul. Terapi oral Paracetamol 3x500 mg, Ulsufat syrup 3x1 cth, Imunos 500 mg. Injeksi: Cefotaxim zz3x250 mg, Dexametasone 3x1/2 ampul, vit C 1x100 mg.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang Anda deskripsikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat terkait SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko Ketidakseimbangan Cairan Tubuh berhubungan dengan Demam Berdarah Dengue (DBD)
2. Nyeri Akut berhubungan dengan Demam Berdarah Dengue (DBD)
3. Penurunan Nafsu Makan berhubungan dengan Demam Berdarah Dengue (DBD)
4. Risiko Infeksi berhubungan dengan Demam Berdarah Dengue (DBD)
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
1. Risiko Ketidakseimbangan Cairan Tubuh
- SDKI: Keadaan di mana individu berisiko mengalami kelebihan atau kekurangan cairan tubuh.
- SLKI: Tercapainya keseimbangan cairan tubuh sesuai kebutuhan.
- SIKI: Intervensi keperawatan untuk memantau status cairan tubuh, mencegah kelebihan atau kekurangan cairan, dan mempertahankan keseimbangan cairan.
2. Nyeri Akut
- SDKI: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
- SLKI: Tercapainya pengurangan atau eliminasi nyeri.
- SIKI: Intervensi keperawatan untuk mengidentifikasi dan mengelola nyeri.
3. Penurunan Nafsu Makan
- SDKI: Berkurangnya minat atau ketertarikan untuk makan.
- SLKI: Tercapainya peningkatan atau pemulihan nafsu makan.
- SIKI: Intervensi keperawatan untuk meningkatkan atau memulihkan nafsu makan.
4. Risiko Infeksi
- SDKI: Keadaan di mana individu berisiko mengalami invasi dan multiplikasi organisme patogen.
- SLKI: Tercapainya eliminasi atau kontrol infeksi.
- SIKI: Intervensi keperawatan untuk mencegah dan mengendalikan infeksi.
Secara umum, SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia) menggambarkan masalah kesehatan yang diidentifikasi, SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia) menggambarkan hasil yang diharapkan, dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) menggambarkan tindakan keperawatan yang dapat dilakukan untuk mencapai luaran yang diharapkan. -
Article No. 9715 | 23 Dec 2024
Klinis : Nama Klien (initial) : Tn. A Umur : 22 Tahun Jenis Kelamin : Laki - Laki Tanggal/jam MRS : 07-05- 2023 /07.10 Tanggal/jam pengkajian: 07-05- 2023 /07.15 Diagnosa Medis : Dyspnue Pro Evaluasi + Ventricular Septal Defect (VSD) a. Keadaan umum: Pasien tampak lemah, tampak pasien keringat dingin dan masuk di IGD diantar oleh keluarga menggunakan kursi roda. Pasien tampak sesak (Spo2 77%), dan tampak pasien sianosis. d. Keluhan utama: Sesak Napas Riwayat keluhan utama: Keluarga mengatakan selama ini pasien mudah mengeluh lelah terutama jika melakukan aktifitas yang berat. Sehingga pasien hanya mampu melakukan aktifitas yang ringan. Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh sesak napas yang dirasakan sejak 12 jam yang lalu dan memberat sejak 6 jam yang lalu disertai perut yang semakin membesar. Sehingga keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke IGD RS Bayangkara. e. Riwayat penyakit terdahulu: Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat jantung bawaan sejak lahir. Pasien pernah masuk rumah sakit pada tahun 2019 dirumah sakit bayangkara makassar dan dirujuk ke rumah sakit wahidin selama 1 bulan. Pasien rutin dalam mengonsumsi obat spironolactone 25 mg, Ranitine 150 mg, Furosemide 40 mg, dan Lansopraozle 30 mg.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, Kami akan menyediakan informasi yang rinci dan terperinci terkait dengan diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), serta intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI) berdasarkan kondisi klien Tn. A.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, ditandai dengan pasien tampak lemah, sesak napas, dan sianosis.
2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas berhubungan dengan perubahan membran mukosa, ditandai dengan pasien tampak sesak napas dan sianosis.
3. Risiko Ketidakstabilan Hemodinamik berhubungan dengan Ventricular Septal Defect (VSD), ditandai dengan pasien tampak sianosis dan mudah lelah.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Intoleransi Aktivitas:
- Pasien akan menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas sehari-hari.
- Pasien akan menunjukkan tanda-tanda vital yang stabil selama aktivitas.
- Pasien akan melaporkan adanya peningkatan energi dan pengurangan gejala sesak napas.
2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas:
- Pasien akan menunjukkan jalan napas yang bersih, ditandai dengan pola napas yang efektif dan tidak ada sianosis.
- Pasien akan melaporkan adanya pengurangan gejala sesak napas.
- Pasien akan menunjukkan peningkatan saturasi oksigen.
3. Risiko Ketidakstabilan Hemodinamik:
- Pasien akan menunjukkan tanda-tanda vital yang stabil, seperti tekanan darah, nadi, dan respirasi.
- Pasien akan menunjukkan tidak ada tanda-tanda syok, seperti kulit pucat, dingin, dan lembab.
- Pasien akan melaporkan adanya pengurangan gejala sianosis.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Intoleransi Aktivitas:
- Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas dan catat tanda-tanda vital sebelum, selama, dan setelah aktivitas.
- Berikan aktivitas sesuai dengan toleransi pasien dan tingkatkan secara bertahap.
- Ajarkan teknik pengaturan napas dan latihan fisik yang sesuai dengan kondisi pasien.
- Berikan dukungan emosional dan bantu pasien dalam mengelola kelelahan.
2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas:
- Kaji pola napas, bunyi napas, dan sputum pasien.
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan untuk mempertahankan saturasi oksigen yang adekuat.
- Lakukan suction jika diperlukan untuk membantu membersihkan jalan napas.
- Berikan posisi yang optimal untuk memfasilitasi ventilasi dan drainase sekresi.
- Ajarkan teknik batuk efektif dan latihan napas dalam kepada pasien.
3. Risiko Ketidakstabilan Hemodinamik:
- Kaji tanda-tanda vital pasien secara berkala.
- Pantau intake dan output cairan serta tanda-tanda dehidrasi atau overload cairan.
- Berikan terapi farmakologis sesuai dengan resep dokter untuk mempertahankan stabilitas hemodinamik.
- Kolaborasi dengan tim kesehatan lain, seperti dokter dan ahli gizi, untuk memantau dan mengelola kondisi pasien.
Dengan penerapan asuhan keperawatan yang komprehensif dan kolaboratif, diharapkan pasien Tn. A dapat memperoleh hasil perawatan yang optimal dan meningkatkan kualitas hidupnya. -
Article No. 9716 | 23 Dec 2024
Klinis : Nama Klien (initial) : Tn. A Umur : 22 Tahun Jenis Kelamin : Laki - Laki Tanggal/jam MRS : 07-05- 2023 /07.10 Tanggal/jam pengkajian: 07-05- 2023 /07.15 Diagnosa Medis : Dyspnue Pro Evaluasi + Ventricular Septal Defect (VSD) a. Keadaan umum: Pasien tampak lemah, tampak pasien keringat dingin dan masuk di IGD diantar oleh keluarga menggunakan kursi roda. Pasien tampak sesak (Spo2 77%), dan tampak pasien sianosis. d. Keluhan utama: Sesak Napas Riwayat keluhan utama: Keluarga mengatakan selama ini pasien mudah mengeluh lelah terutama jika melakukan aktifitas yang berat. Sehingga pasien hanya mampu melakukan aktifitas yang ringan. Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh sesak napas yang dirasakan sejak 12 jam yang lalu dan memberat sejak 6 jam yang lalu disertai perut yang semakin membesar. Sehingga keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke IGD RS Bayangkara. e. Riwayat penyakit terdahulu: Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat jantung bawaan sejak lahir. Pasien pernah masuk rumah sakit pada tahun 2019 dirumah sakit bayangkara makassar dan dirujuk ke rumah sakit wahidin selama 1 bulan. Pasien rutin dalam mengonsumsi obat spironolactone 25 mg, Ranitine 150 mg, Furosemide 40 mg, dan Lansopraozle 30 mg.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan, luaran yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi Tn. A.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Pola Napas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk bernapas secara spontan atau batuk yang mengakibatkan ventilasi yang tidak adekuat.
Faktor yang Berhubungan: Kelemahan otot pernapasan, gangguan struktur saluran napas.
2. Intoleransi Aktivitas
Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan.
Faktor yang Berhubungan: Keterbatasan fisiologis (penyakit kardiovaskular).
3. Risiko Perfusi Jaringan Kardiak Tidak Efektif
Definisi: Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke jantung yang dapat mengancam kesehatan.
Faktor Risiko: Penyakit jantung bawaan (Ventricular Septal Defect).
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Pola Napas Efektif
Kriteria Hasil:
- Frekuensi napas dalam batas normal
- Irama napas teratur
- Tidak terjadi sianosis
2. Toleransi Aktivitas Meningkat
Kriteria Hasil:
- Melakukan aktivitas sehari-hari tanpa mengalami kelelahan
- Mampu menyelesaikan aktivitas yang diinginkan
- Tidak terjadi sesak napas saat aktivitas
3. Perfusi Jaringan Kardiak Membaik
Kriteria Hasil:
- Tidak ada tanda-tanda gagal jantung
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
- Tidak terjadi edema
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Pola Napas Tidak Efektif
- Pantau tanda-tanda vital dan saturasi oksigen
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
- Ajarkan teknik pernapasan diafragmatik
- Observasi adanya sianosis dan edema
2. Intoleransi Aktivitas
- Evaluasi tingkat aktivitas dan energi pasien
- Rencanakan aktivitas sesuai toleransi pasien
- Ajarkan teknik konservasi energi
- Berikan bantuan mobilisasi sesuai kebutuhan
3. Risiko Perfusi Jaringan Kardiak Tidak Efektif
- Pantau tanda-tanda vital dan status hemodinamik
- Auskultasi bunyi jantung dan napas
- Kolaborasi dengan tim medis terkait penanganan kondisi jantung
- Berikan terapi sesuai dengan kondisi pasien (obat-obatan, tindakan)
Penjelasan rinci dan terperinci untuk setiap poin di atas telah saya berikan. Saya harap informasi ini dapat membantu Anda dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif untuk Tn. A. Jika ada pertanyaan lain, jangan ragu untuk menanyakannya. -
Article No. 9717 | 23 Dec 2024
Klinis : Nama Klien (initial) : Tn. A Umur : 22 Tahun Jenis Kelamin : Laki - Laki Tanggal/jam MRS : 07-05- 2023 /07.10 Tanggal/jam pengkajian: 07-05- 2023 /07.15 Diagnosa Medis : Dyspnue Pro Evaluasi + Ventricular Septal Defect (VSD) a. Keadaan umum: Pasien tampak lemah, tampak pasien keringat dingin dan masuk di IGD diantar oleh keluarga menggunakan kursi roda. Pasien tampak sesak (Spo2 77%), dan tampak pasien sianosis. d. Keluhan utama: Sesak Napas Riwayat keluhan utama: Keluarga mengatakan selama ini pasien mudah mengeluh lelah terutama jika melakukan aktifitas yang berat. Sehingga pasien hanya mampu melakukan aktifitas yang ringan. Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh sesak napas yang dirasakan sejak 12 jam yang lalu dan memberat sejak 6 jam yang lalu disertai perut yang semakin membesar. Sehingga keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke IGD RS Bayangkara. e. Riwayat penyakit terdahulu: Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat jantung bawaan sejak lahir. Pasien pernah masuk rumah sakit pada tahun 2019 dirumah sakit bayangkara makassar dan dirujuk ke rumah sakit wahidin selama 1 bulan. Pasien rutin dalam mengonsumsi obat spironolactone 25 mg, Ranitine 150 mg, Furosemide 40 mg, dan Lansopraozle 30 mg.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), serta intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI) berdasarkan kasus yang diberikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Pola Napas Tidak Efektif (00032)
Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan pola napas yang dapat memenuhi kebutuhan ventilasi.
Faktor yang Berhubungan: Penyakit kardiovaskular, sianosis, hipoksemia.
2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Kardiak (00024)
Definisi: Penurunan sirkulasi darah ke jantung, yang dapat membahayakan kesehatan.
Faktor yang Berhubungan: Defek struktural jantung.
3. Intoleransi Aktivitas (00092)
Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin.
Faktor yang Berhubungan: Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Pola Napas Efektif (0415)
- Indikator: Frekuensi napas dalam rentang normal, irama napas teratur, dan tidak ada retraksi otot pernapasan.
- Target: Pola napas pasien membaik dalam 3 hari.
2. Perfusi Jaringan Kardiak yang Adekuat (0413)
- Indikator: Saturasi oksigen dalam darah dalam rentang normal, dan tidak ada tanda-tanda sianosis.
- Target: Perfusi jaringan kardiak pasien membaik dalam 3 hari.
3. Toleransi Aktivitas Membaik (0005)
- Indikator: Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa merasa kelelahan atau sesak napas.
- Target: Toleransi aktivitas pasien meningkat dalam 5 hari.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Pola Napas Tidak Efektif (00032)
a. Pantau pola napas, kedalaman, dan irama.
b. Berikan oksigen sesuai indikasi.
c. Latih teknik pernapasan pursed lip breathing.
d. Kolaborasi pemberian bronkodilator dan mukolitik.
2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Kardiak (00024)
a. Pantau tanda-tanda vital dan saturasi oksigen.
b. Kolaborasi pemberian diuretik dan obat-obatan kardiovaskular.
c. Anjurkan istirahat yang cukup.
d. Ajarkan manajemen aktivitas untuk meminimalkan stres kardiovaskular.
3. Intoleransi Aktivitas (00092)
a. Lakukan pengkajian toleransi aktivitas pasien.
b. Bantu pasien melakukan aktivitas sesuai kemampuannya.
c. Ajarkan teknik manajemen energi.
d. Kolaborasi pemberian obat-obatan yang dapat meningkatkan toleransi aktivitas.
Penjelasan:
Berdasarkan kasus yang diberikan, pasien Tn. A mengalami kondisi dyspnue pro evaluasi + Ventricular Septal Defect (VSD) yang menyebabkan pola napas tidak efektif, perfusi jaringan kardiak yang tidak adekuat, dan intoleransi aktivitas. Diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Pola Napas Tidak Efektif, Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Kardiak, dan Intoleransi Aktivitas.
Luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan adalah Pola Napas Efektif, Perfusi Jaringan Kardiak yang Adekuat, dan Toleransi Aktivitas Membaik. Intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran meliputi pemantauan tanda-tanda vital, pemberian oksigen, latihan pernapasan, pemberian obat-obatan, manajemen aktivitas, dan edukasi kepada pasien.
Dengan penerapan asuhan keperawatan yang komprehensif, diharapkan kondisi pasien dapat membaik dan mencapai luaran yang diharapkan. -
Article No. 9718 | 23 Dec 2024
Klinis : d. Keluhan utama: Sesak Napas Riwayat keluhan utama: Keluarga mengatakan selama ini pasien mudah mengeluh lelah terutama jika melakukan aktifitas yang berat. Sehingga pasien hanya mampu melakukan aktifitas yang ringan. Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh sesak napas yang dirasakan sejak 12 jam yang lalu dan memberat sejak 6 jam yang lalu disertai perut yang semakin membesar. Sehingga keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke IGD RS Bayangkara. e. Riwayat penyakit terdahulu: Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat jantung bawaan sejak lahir. Pasien pernah masuk rumah sakit pada tahun 2019 dirumah sakit bayangkara makassar dan dirujuk ke rumah sakit wahidin selama 1 bulan. Pasien rutin dalam mengonsumsi obat spironolactone 25 mg, Ranitine 150 mg, Furosemide 40 mg, dan Lansopraozle 30 mg.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Sebagai perawat, saya akan memberikan analisis yang rinci terkait kondisi pasien tersebut.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Pola Napas Tidak Efektif (00032) berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, ditandai dengan sesak napas, perut yang semakin membesar, dan riwayat jantung bawaan sejak lahir.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Pola Napas (0415)
- Indikator:
a. Frekuensi napas dalam rentang normal (0401)
b. Irama napas teratur (0402)
c. Kedalaman napas adekuat (0403)
d. Penggunaan otot bantu napas menurun (0404)
- Target: Pola napas pasien membaik dalam 3 hari perawatan.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Manajemen Jalan Napas (3200)
- Monitor pola napas, kedalaman, dan irama napas pasien
- Pantau tanda-tanda distress pernapasan (retraksi, penggunaan otot bantu napas)
- Pertahankan jalan napas yang paten dengan posisi semi-fowler
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien
2. Manajemen Ventilasi (3390)
- Monitor status pernapasan pasien secara berkala
- Kolaborasi dengan tenaga medis dalam pemberian terapi oksigen
- Ajarkan teknik pernapasan diafragmatik dan pursed-lip breathing
- Dorong aktivitas fisik ringan dan istirahat yang cukup
3. Manajemen Cairan (4120)
- Monitor intake dan output cairan pasien
- Pantau tanda-tanda overload cairan (edema, asites)
- Kolaborasi dengan tenaga medis dalam pemberian diuretik dan obat lainnya
Penjelasan rinci:
Diagnosa keperawatan Pola Napas Tidak Efektif (00032) dipilih karena pasien mengeluhkan sesak napas yang memberat disertai pembesaran perut, yang menunjukkan adanya ketidakseimbangan ventilasi-perfusi. Riwayat jantung bawaan sejak lahir juga menjadi faktor predisposisi yang berkontribusi terhadap kondisi ini.
Luaran/Output yang diharapkan adalah perbaikan pola napas pasien, dengan indikator frekuensi, irama, kedalaman napas yang membaik, serta penurunan penggunaan otot bantu napas. Target perbaikan pola napas dalam 3 hari perawatan.
Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi manajemen jalan napas, manajemen ventilasi, dan manajemen cairan. Tujuannya adalah untuk mempertahankan jalan napas, meningkatkan ventilasi, dan menjaga keseimbangan cairan, sehingga dapat mencapai luaran yang diharapkan.
Kolaborasi dengan tenaga medis juga diperlukan, terutama dalam pemberian terapi oksigen dan obat-obatan lainnya, seperti diuretik. Edukasi dan pelatihan teknik pernapasan juga harus diberikan kepada pasien dan keluarga untuk mendukung pemulihan. -
Article No. 9719 | 23 Dec 2024
Klinis : Nama Klien (initial) : Tn. A Umur : 22 Tahun Jenis Kelamin : Laki - Laki Tanggal/jam MRS : 07-05- 2023 /07.10 Tanggal/jam pengkajian: 07-05- 2023 /07.15 Diagnosa Medis : Dyspnue Pro Evaluasi + Ventricular Septal Defect (VSD) 2. Pengkajian a. Keadaan umum: Pasien tampak lemah, tampak pasien keringat dingin dan masuk di IGD diantar oleh keluarga menggunakan kursi roda. Pasien tampak sesak (Spo2 77%), dan tampak pasien sianosis. d. Keluhan utama: Sesak Napas Riwayat keluhan utama: Keluarga mengatakan selama ini pasien mudah mengeluh lelah terutama jika melakukan aktifitas yang berat. Sehingga pasien hanya mampu melakukan aktifitas yang ringan. Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh sesak napas yang dirasakan sejak 12 jam yang lalu dan memberat sejak 6 jam yang lalu disertai perut yang semakin membesar. Sehingga keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke IGD RS Bayangkara. e. Riwayat penyakit terdahulu: Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat jantung bawaan sejak lahir. Pasien pernah masuk rumah sakit pada tahun 2019 dirumah sakit bayangkara makassar dan dirujuk ke rumah sakit wahidin selama 1 bulan. Pasien rutin dalam mengonsumsi obat spironolactone 25 mg, Ranitine 150 mg, Furosemide 40 mg, dan Lansopraozle 30 mg.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan analisis dan rencana asuhan keperawatan untuk Tn. A berdasarkan kondisi yang Anda sampaikan.
1. Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai:
a. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan obstruksi jalan napas sekunder akibat Ventricular Septal Defect (VSD).
b. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan gangguan regulasi cairan sekunder akibat Ventricular Septal Defect (VSD).
c. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen dan peningkatan energi yang dibutuhkan untuk aktivitas.
2. Pengkajian:
a. Keadaan umum: Pasien tampak lemah, keringat dingin, dan menggunakan kursi roda saat tiba di IGD. Pasien mengalami sesak napas (Spo2 77%) dan sianosis.
b. Keluhan utama: Sesak napas yang dirasakan sejak 12 jam yang lalu dan memberat sejak 6 jam yang lalu, disertai perut yang semakin membesar.
c. Riwayat penyakit terdahulu: Pasien memiliki riwayat jantung bawaan sejak lahir (Ventricular Septal Defect/VSD). Pasien pernah dirawat di rumah sakit pada tahun 2019 dan rutin mengonsumsi obat-obatan.
3. Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
a. Bersihan Jalan Napas Efektif: Pasien dapat bernafas dengan mudah tanpa tanda-tanda distress pernapasan.
b. Volume Cairan Seimbang: Pasien menunjukkan tanda-tanda hidrasi yang adekuat, tidak ada pembengkakan, dan tidak ada kelebihan cairan.
c. Toleransi Aktivitas Meningkat: Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa merasa cepat lelah atau sesak napas.
4. Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
a. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:
i. Monitor status pernapasan (frekuensi, irama, kedalaman, penggunaan otot bantu pernapasan).
ii. Berikan oksigen sesuai indikasi.
iii. Lakukan suction jika diperlukan.
iv. Berikan posisi semi Fowler untuk memfasilitasi pernapasan.
v. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian bronkodilator dan diuretik.
b. Kelebihan Volume Cairan:
i. Monitor intake dan output cairan serta tanda-tanda kelebihan cairan (edema, ascites, distensi vena leher).
ii. Batasi asupan cairan sesuai indikasi.
iii. Berikan diuretik sesuai instruksi medis.
iv. Kolaborasi dengan tim medis untuk evaluasi dan manajemen cairan.
c. Intoleransi Aktivitas:
i. Evaluasi toleransi aktivitas pasien.
ii. Berikan istirahat yang cukup dan atur aktivitas sesuai toleransi.
iii. Ajarkan teknik-teknik untuk menghemat energi saat beraktivitas.
iv. Kolaborasi dengan tim medis untuk evaluasi dan pemberian terapi yang sesuai.
Penjelasan di atas merupakan analisis dan rencana asuhan keperawatan yang komprehensif untuk Tn. A berdasarkan kondisi yang diberikan. Jangan ragu untuk menanyakan lebih lanjut jika ada yang perlu dijelaskan lebih rinci. -
Article No. 9720 | 23 Dec 2024
Klinis : Nama Klien (initial) : Tn. A Umur : 22 Tahun Jenis Kelamin : Laki - Laki Tanggal/jam MRS : 07-05- 2023 /07.10 Tanggal/jam pengkajian: 07-05- 2023 /07.15 Diagnosa Medis : Dyspnue Pro Evaluasi + Ventricular Septal Defect (VSD) 2. Pengkajian a. Keadaan umum: Pasien tampak lemah, tampak pasien keringat dingin dan masuk di IGD diantar oleh keluarga menggunakan kursi roda. Pasien tampak sesak (Spo2 77%), dan tampak pasien sianosis. d. Keluhan utama: Sesak Napas Riwayat keluhan utama: Keluarga mengatakan selama ini pasien mudah mengeluh lelah terutama jika melakukan aktifitas yang berat. Sehingga pasien hanya mampu melakukan aktifitas yang ringan. Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh sesak napas yang dirasakan sejak 12 jam yang lalu dan memberat sejak 6 jam yang lalu disertai perut yang semakin membesar. Sehingga keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke IGD RS Bayangkara. e. Riwayat penyakit terdahulu: Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat jantung bawaan sejak lahir. Pasien pernah masuk rumah sakit pada tahun 2019 dirumah sakit bayangkara makassar dan dirujuk ke rumah sakit wahidin selama 1 bulan. Pasien rutin dalam mengonsumsi obat spironolactone 25 mg, Ranitine 150 mg, Furosemide 40 mg, dan Lansopraozle 30 mg.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berikut adalah penjelasan rinci mengenai diagnosis keperawatan, luaran keperawatan, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi Tn. A:
1. Diagnosis Keperawatan SDKI:
a. Pola Napas Tidak Efektif (00032)
Definisi: Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
b. Intoleransi Aktivitas (00092)
Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin.
c. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh (00002)
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
2. Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
a. Pola Napas Efektif (0415)
Kriteria Hasil:
1) Frekuensi napas dalam rentang normal
2) Irama napas teratur
3) Kedalaman napas adekuat
4) Sianosis menurun
b. Toleransi Aktivitas (0005)
Kriteria Hasil:
1) Mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan bantuan minimal
2) Keluhan sesak napas minimal saat aktivitas
3) Tanda-tanda vital stabil saat aktivitas
c. Status Nutrisi: Kebutuhan Terpenuhi (1009)
Kriteria Hasil:
1) Berat badan dalam rentang normal
2) Tidak ada tanda-tanda kekurangan nutrisi
3) Tidak ada keluhan terkait asupan nutrisi
3. Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
a. Pola Napas Tidak Efektif (00032)
1) Pengaturan posisi semifowler
2) Pemberian oksigen sesuai indikasi
3) Pemantauan saturasi oksigen
4) Manajemen faktor penyebab sesak napas
b. Intoleransi Aktivitas (00092)
1) Pengaturan aktivitas dan istirahat
2) Latihan fisik bertahap
3) Edukasi manajemen energi
4) Evaluasi tanda-tanda vital saat aktivitas
c. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh (00002)
1) Pengkajian status nutrisi
2) Pemberian nutrisi enteral/parenteral sesuai kebutuhan
3) Kolaborasi dengan ahli gizi
4) Edukasi manajemen nutrisi
Penjelasan rinci untuk setiap poin di atas didasarkan pada pengkajian dan kondisi klien Tn. A yang mengalami sesak napas, intoleransi aktivitas, dan ketidakseimbangan nutrisi akibat penyakit jantung bawaan (VSD). Tujuan utama asuhan keperawatan adalah mencapai keadaan stabil, meningkatkan toleransi aktivitas, dan memenuhi kebutuhan nutrisi klien. -
Article No. 9721 | 23 Dec 2024
Klinis : Seorang laki-laki berusia 57 tahun dirawat dengan keluhan perut membesar dan terasa tidak nyaman. Hasil pengkajian: mual sejak 2 minggu yang lalu, nafsu makan menurun, BB menurun 5 kg (dalam 1 bulan), frekuensi napas 21 x/menit, frekuensi nadi 89 x/menit, TD 100/75 mmHg. Pasien riwayat minum alkohol sejak 20 tahun yang lalu.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Sebagai perawat, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat berdasarkan SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi yang Anda gambarkan.
Diagnosa Keperawatan:
1. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan malnutrisi dan penurunan berat badan, ditandai dengan peningkatan frekuensi napas, penurunan nafsu makan, dan penurunan berat badan.
SDKI:
Intoleransi Aktivitas didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau diperlukan, yang disebabkan oleh keterbatasan fisik atau psikologis.
SLKI:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan, diharapkan pasien dapat meningkatkan toleransi terhadap aktivitas yang diinginkan atau diperlukan.
SIKI:
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan meliputi:
- Observasi tanda-tanda vital dan status nutrisi
- Atur aktivitas sesuai dengan toleransi pasien
- Berikan nutrisi yang sesuai untuk memperbaiki status gizi
- Berikan dukungan emosional dan edukasi terkait pemulihan kondisi.
2. Mual berhubungan dengan penyakit gastrointestinal, ditandai dengan adanya keluhan mual sejak 2 minggu yang lalu.
SDKI:
Mual didefinisikan sebagai perasaan tidak nyaman yang mengarah pada keinginan untuk muntah.
SLKI:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan, diharapkan pasien dapat mengontrol dan mengatasi keluhan mual.
SIKI:
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan meliputi:
- Identifikasi penyebab dan faktor-faktor yang memicu mual
- Berikan antiemetik sesuai instruksi medis
- Anjurkan pasien untuk mengonsumsi makanan dan cairan dalam jumlah sedikit tapi sering
- Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi untuk mengatasi mual.
Demikian diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI yang dapat saya berikan berdasarkan kondisi yang Anda gambarkan. Jika ada pertanyaan lain, silakan tanyakan. -
Article No. 9722 | 23 Dec 2024
Klinis : Seorang laki-laki berusia 57 tahun dirawat dengan keluhan perut membesar dan terasa tidak nyaman. Hasil pengkajian: mual sejak 2 minggu yang lalu, nafsu makan menurun, BB menurun 5 kg (dalam 1 bulan), frekuensi napas 21 x/menit, frekuensi nadi 89 x/menit, TD 100/75 mmHg. Pasien riwayat minum alkohol sejak 20 tahun yang lalu.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi tersebut adalah:
1. Intoleransi Aktivitas
Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari yang diinginkan atau dibutuhkan karena keterbatasan fisik dan/atau psikologis.
Karakteristik Mayor: Peningkatan produksi energi yang dibutuhkan untuk melakukan aktivitas, Perasaan kelelahan yang berlebihan setelah aktivitas, Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas sesuai yang diharapkan.
Karakteristik Minor: Penurunan berat badan, Penurunan nafsu makan.
2. Risiko Malnutrisi
Definisi: Berisiko mengalami ketidakseimbangan nutrisi yang dapat merugikan kesehatan.
Karakteristik Mayor: Penurunan berat badan, Tidak ada peningkatan berat badan yang diharapkan, Nafsu makan menurun.
Karakteristik Minor: Perubahan status aktivitas, Mual.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Intoleransi Aktivitas
- Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa kelelahan yang berlebihan.
- Klien menunjukkan peningkatan energi untuk melakukan aktivitas.
- Klien menunjukkan peningkatan toleransi aktivitas.
2. Risiko Malnutrisi
- Klien menunjukkan peningkatan berat badan sesuai dengan yang diharapkan.
- Klien menunjukkan peningkatan nafsu makan.
- Klien menunjukkan tidak ada tanda-tanda malnutrisi.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Intoleransi Aktivitas
- Kaji faktor-faktor yang mempengaruhi intoleransi aktivitas, seperti penurunan berat badan, penurunan nafsu makan, dan riwayat minum alkohol.
- Bantu klien dalam merencanakan dan melakukan aktivitas sesuai dengan toleransi.
- Ajarkan teknik-teknik manajemen energi, seperti penjadwalan aktivitas, istirahat yang cukup, dan pengaturan asupan nutrisi.
- Kolaborasi dengan tim gizi untuk mengevaluasi dan meningkatkan asupan nutrisi klien.
2. Risiko Malnutrisi
- Kaji status nutrisi klien, meliputi berat badan, lingkar lengan atas, dan intake nutrisi.
- Kolaborasi dengan tim gizi untuk mengevaluasi kebutuhan nutrisi klien dan menyusun rencana nutrisi yang adekuat.
- Edukasi klien dan keluarga tentang pentingnya nutrisi yang adekuat untuk pemulihan.
- Pantau dan dokumentasikan intake nutrisi klien, serta lakukan intervensi untuk meningkatkan asupan nutrisi sesuai kebutuhan.
- Berikan dukungan emosional dan motivasi kepada klien untuk meningkatkan nafsu makan.
Penjelasan:
Diagnosa keperawatan yang dipilih berdasarkan kondisi klien yaitu Intoleransi Aktivitas dan Risiko Malnutrisi. Intoleransi Aktivitas dikarenakan adanya penurunan berat badan, penurunan nafsu makan, dan riwayat minum alkohol yang dapat menyebabkan keterbatasan fisik dan mengurangi kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Risiko Malnutrisi dikarenakan adanya penurunan berat badan, penurunan nafsu makan, dan mual yang dapat mengganggu asupan nutrisi klien.
Luaran yang diharapkan adalah meningkatnya toleransi klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari, serta meningkatnya status nutrisi klien sesuai dengan yang diharapkan. Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi pengkajian, perencanaan, dan implementasi terkait intoleransi aktivitas dan risiko malnutrisi, serta kolaborasi dengan tim gizi untuk menyusun rencana nutrisi yang adekuat. -
Article No. 9723 | 23 Dec 2024
Klinis : Seorang laki-laki berusia 57 tahun dirawat dengan keluhan perut membesar dan terasa tidak nyaman. Hasil pengkajian: mual sejak 2 minggu yang lalu, nafsu makan menurun, BB menurun 5 kg (dalam 1 bulan), frekuensi napas 21 x/menit, frekuensi nadi 89 x/menit, TD 100/75 mmHg. Pasien riwayat minum alkohol sejak 20 tahun yang lalu.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis untuk kondisi yang Anda berikan:
1. Kode ICD-10:
- Kode: K70.0
- Deskripsi: Alkoholik hepatitis akut
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 50.11
- Deskripsi: Biopsi hati, transvenous (dengan fluoroskopi)
Penjelasan:
Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien laki-laki berusia 57 tahun mengalami keluhan perut membesar dan tidak nyaman, disertai dengan gejala-gejala seperti mual sejak 2 minggu, nafsu makan menurun, penurunan berat badan 5 kg dalam 1 bulan, frekuensi napas 21 x/menit, frekuensi nadi 89 x/menit, dan tekanan darah 100/75 mmHg. Pasien memiliki riwayat minum alkohol sejak 20 tahun yang lalu.
Berdasarkan kondisi pasien dan gejala-gejala yang dialami, diagnosis yang paling sesuai adalah Alkoholik hepatitis akut (kode ICD-10: K70.0). Hal ini didasarkan pada riwayat minum alkohol yang lama, serta gejala-gejala yang mengarah pada gangguan hati akibat alkohol, seperti perut membesar, mual, penurunan berat badan, dan perubahan tanda vital.
Untuk tindakan medis yang mungkin dilakukan, kode ICD-9-CM yang sesuai adalah 50.11 (Biopsi hati, transvenous (dengan fluoroskopi)). Prosedur biopsi hati dapat dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis dan menilai derajat kerusakan hati.