Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 9704 | 23 Dec 2024
Klinis : Seorang perempuan usia 51 tahun, pendidikan terakhir SMP, tidak bekerja, agama islam, menikah 20 tahun belum mempunyai anak, dirawat di RS dengan keluhan nyeri di payudara kanan yang dirasakan semakin meningkat. Pasien datang ke UGD dengan kondisi luka di payudara kanan tertutup kasa yang tebal dan merembes berwarna merah kekuningan. Pasien kemudian dirawat di ruang ranap bedah. Perawat di ruang bedah melakukan pengkajian pada tanggal 1 Desember. Hasil pengkajian menunjukkan; terdapat luka kanker di payudara kanan dengan diameter sekitar 12 cm, balutan luka merembes dan massa banyak berkurang setelah menjalani terapi radiasi selama 25 kali. Luka tampak slough tebal, bau khas, jaringan granulasi yang tampak sekitar 20%, pus (+), darah minimal, kulit sekitar luka tampak kering. Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh nyeri di payudara kanan dan sekitarnya dengan skala nyeri 4/10. Saat ini pasien juga mengeluh nyeri untuk menelan sejak 2 hari lalu, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk di leher. Mual dengan derajat ringan hingga sedang dan nafsu makan menurun. Semakin turun sejak ada sariawan sejak 1 minggu terakhir. BB turun lebih dari 10 kg sejak 6 bulan terakhir. Pasien juga mengatakan khawatir apabila penyakitnya semakin meluas mengingat sudah beberapa kali menjalani terapi. Pasien merasa penyakitnya ini tidak akan kunjung sembuh dan menganggap ini ujian dari Tuhan. Selama sakit pasien hanya ditemani oleh suaminya saja. Suaminya yang telah merawat luka dan menemani pasien untuk berobat. Sejak sakit pasien merasa tidak percaya diri dan dijauhi oleh saudara-saudaranya. Luka dan bau dari lukanya membuat pasien menjadi malu dan takut berinteraksi dengan lingkungan sekitar. Namun demikian pasien masih tetap semangat untuk menjalani terapi medis di RS. Pasien memilki riwayat tumor payudara kiri sejak tahun 2018, payudara kiri sudah diangkat pada bulan Nopember 2018. Riwayat menjalani radiasi 25x terakhir Oktober 2019. Setelah menjalani operasi dan radioterapi kemudian muncul benjolan dan meluas menjadi luka yang merembes di payudara kanan, pasien saat ini menjalani kemoterapi yang ketiga dengan regimen FAC. Hasil diagnose dokter saat ini syndrome lisis tumor, ca mammae dextra T4N1Mx. TD 125/88 mmHg, frekuensi nadi 98x/menit, frekuensi napas 18x/menit, suhu 36o C, SaO2 98% room air. Saat ini pasien direncanakan perawatan luka dan transfuse darah. Hasil pemeriksaan CT Thorax tanggal 25 Oktober 2019 menunjukkan adanya massa padat heterogen dengan komponen nekrotik, karakteristik maligna di region mamae kanan hingga axilla kanan yang melibatkan m.pectoralis mayor dan minor kanan. Tidak tampak penebalan septa intralobular segmen 4 paru kanan maupun fibrosis. Penanda tumor Ca 15-3: 3229 IU/ml. Hasil pemeriksaan lab: Hb: 8,9 gr/dL, Ht: 32%, eritrosit: 352.000, trombosit: 259.000, leukosit 9030. SGOT/SGPT: 23/25, albumin 2,89, GDS: 97 mg/dL. Hasil IHK: reseptor esterogen : positif 90% kuat, reseptor progesterone positif 40% sedang, C-erb 62: negative, KI-67: <9% positif lemah, topoisomerase 2 alfa: positif 60% sedang. Bone scan: tidak tampak kelainan pada tulang.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), serta intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI) berdasarkan kondisi pasien yang telah diuraikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Nyeri Kronis berhubungan dengan penyakit kanker payudara yang menyebabkan luka dan proses pengobatan (radiasi, kemoterapi)
2. Gangguan Citra Tubuh berhubungan dengan perubahan bentuk payudara dan luka terbuka
3. Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan, mual, dan sariawan
4. Ansietas berhubungan dengan penyakit kronis yang tidak kunjung sembuh dan ketidakpastian prognosis
5. Isolasi Sosial berhubungan dengan perubahan penampilan fisik dan rasa malu berinteraksi dengan lingkungan
Luaran/Output yang Diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Nyeri Kronis:
- Tujuan: Pasien melaporkan nyeri terkontrol dengan skala 2/10 atau kurang
- Kriteria Hasil: Pasien dapat mengenali dan melaporkan faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri, tingkat nyeri terkontrol, dan menggunakan teknik pengelolaan nyeri yang efektif
2. Citra Tubuh:
- Tujuan: Pasien dapat menerima perubahan citra tubuh
- Kriteria Hasil: Pasien dapat mengungkapkan perasaan positif terhadap perubahan citra tubuh, berpartisipasi dalam perawatan diri, dan berinteraksi dengan orang lain tanpa rasa malu
3. Keseimbangan Nutrisi:
- Tujuan: Pasien mencapai berat badan ideal dan mempertahankannya
- Kriteria Hasil: Pasien dapat mengonsumsi makanan sesuai kebutuhan, memperbaiki nafsu makan, dan mempertahankan berat badan yang sesuai
4. Ansietas:
- Tujuan: Pasien dapat mengelola ansietas yang dirasakan
- Kriteria Hasil: Pasien dapat mengidentifikasi penyebab ansietas, menggunakan teknik relaksasi, dan merasakan penurunan tingkat ansietas
5. Isolasi Sosial:
- Tujuan: Pasien dapat berpartisipasi dalam interaksi sosial
- Kriteria Hasil: Pasien dapat mengidentifikasi sumber dukungan sosial, terlibat dalam aktivitas sosial, dan mengungkapkan perasaan positif terhadap interaksi sosial
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
1. Nyeri Kronis:
- Manajemen Nyeri
- Pemberian Analgetik
- Terapi Komplementer (misalnya relaksasi, distraksi)
2. Citra Tubuh:
- Fasilitasi Penerimaan Citra Tubuh
- Dukungan Emosional
- Edukasi Perawatan Diri dan Manajemen Perubahan Tampilan Fisik
3. Keseimbangan Nutrisi:
- Pengkajian Nutrisi
- Perencanaan dan Pengaturan Diet
- Kolaborasi dengan Ahli Gizi
- Pemberian Suplemen Nutrisi
4. Ansietas:
- Terapi Relaksasi
- Terapi Kognitif-Perilaku
- Fasilitasi Dukungan Sosial
- Pemberian Obat Antiansietas (jika perlu)
5. Isolasi Sosial:
- Fasilitasi Interaksi Sosial
- Dukungan Emosional
- Terapi Kelompok
- Kolaborasi dengan Pekerja Sosial
Kesimpulannya, perawat perlu melakukan pengkajian yang komprehensif, menetapkan diagnosa keperawatan yang sesuai, dan merancang intervensi yang tepat untuk mencapai luaran/output yang diharapkan dalam asuhan keperawatan pasien dengan kanker payudara ini. Perawat juga perlu berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk memberikan perawatan yang holistik dan terpadu. -
Article No. 9705 | 23 Dec 2024
Klinis : Seorang perempuan usia 51 tahun, pendidikan terakhir SMP, tidak bekerja, agama islam, menikah 20 tahun belum mempunyai anak, dirawat di RS dengan keluhan nyeri di payudara kanan yang dirasakan semakin meningkat. Pasien datang ke UGD dengan kondisi luka di payudara kanan tertutup kasa yang tebal dan merembes berwarna merah kekuningan. Pasien kemudian dirawat di ruang ranap bedah. Perawat di ruang bedah melakukan pengkajian pada tanggal 1 Desember. Hasil pengkajian menunjukkan; terdapat luka kanker di payudara kanan dengan diameter sekitar 12 cm, balutan luka merembes dan massa banyak berkurang setelah menjalani terapi radiasi selama 25 kali. Luka tampak slough tebal, bau khas, jaringan granulasi yang tampak sekitar 20%, pus (+), darah minimal, kulit sekitar luka tampak kering. Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh nyeri di payudara kanan dan sekitarnya dengan skala nyeri 4/10. Saat ini pasien juga mengeluh nyeri untuk menelan sejak 2 hari lalu, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk di leher. Mual dengan derajat ringan hingga sedang dan nafsu makan menurun. Semakin turun sejak ada sariawan sejak 1 minggu terakhir. BB turun lebih dari 10 kg sejak 6 bulan terakhir. Pasien juga mengatakan khawatir apabila penyakitnya semakin meluas mengingat sudah beberapa kali menjalani terapi. Pasien merasa penyakitnya ini tidak akan kunjung sembuh dan menganggap ini ujian dari Tuhan. Selama sakit pasien hanya ditemani oleh suaminya saja. Suaminya yang telah merawat luka dan menemani pasien untuk berobat. Sejak sakit pasien merasa tidak percaya diri dan dijauhi oleh saudara-saudaranya. Luka dan bau dari lukanya membuat pasien menjadi malu dan takut berinteraksi dengan lingkungan sekitar. Namun demikian pasien masih tetap semangat untuk menjalani terapi medis di RS. Pasien memilki riwayat tumor payudara kiri sejak tahun 2018, payudara kiri sudah diangkat pada bulan Nopember 2018. Riwayat menjalani radiasi 25x terakhir Oktober 2019. Setelah menjalani operasi dan radioterapi kemudian muncul benjolan dan meluas menjadi luka yang merembes di payudara kanan, pasien saat ini menjalani kemoterapi yang ketiga dengan regimen FAC. Hasil diagnose dokter saat ini syndrome lisis tumor, ca mammae dextra T4N1Mx. TD 125/88 mmHg, frekuensi nadi 98x/menit, frekuensi napas 18x/menit, suhu 36o C, SaO2 98% room air. Saat ini pasien direncanakan perawatan luka dan transfuse darah. Hasil pemeriksaan CT Thorax tanggal 25 Oktober 2019 menunjukkan adanya massa padat heterogen dengan komponen nekrotik, karakteristik maligna di region mamae kanan hingga axilla kanan yang melibatkan m.pectoralis mayor dan minor kanan. Tidak tampak penebalan septa intralobular segmen 4 paru kanan maupun fibrosis. Penanda tumor Ca 15-3: 3229 IU/ml. Hasil pemeriksaan lab: Hb: 8,9 gr/dL, Ht: 32%, eritrosit: 352.000, trombosit: 259.000, leukosit 9030. SGOT/SGPT: 23/25, albumin 2,89, GDS: 97 mg/dL. Hasil IHK: reseptor esterogen : positif 90% kuat, reseptor progesterone positif 40% sedang, C-erb 62: negative, KI-67: <9% positif lemah, topoisomerase 2 alfa: positif 60% sedang. Bone scan: tidak tampak kelainan pada tulang.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI yang sesuai dengan kondisi pasien:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan luka kanker payudara kanan
2. Risiko infeksi berhubungan dengan luka terbuka dan penurunan sistem imun
3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan fisik dan perasaan malu
4. Risiko malnutrisi berhubungan dengan penurunan nafsu makan dan kesulitan menelan
5. Ansietas berhubungan dengan prognosis penyakit yang tidak pasti
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
1. Nyeri akut berhubungan dengan luka kanker payudara kanan
- SDKI: Nyeri Akut
- SLKI: Manajemen Nyeri
- SIKI: Pengurangan Nyeri
2. Risiko infeksi berhubungan dengan luka terbuka dan penurunan sistem imun
- SDKI: Risiko Infeksi
- SLKI: Pengendalian Infeksi
- SIKI: Perawatan Luka
3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan fisik dan perasaan malu
- SDKI: Gangguan Citra Tubuh
- SLKI: Peningkatan Harga Diri
- SIKI: Dukungan Psikologis
4. Risiko malnutrisi berhubungan dengan penurunan nafsu makan dan kesulitan menelan
- SDKI: Risiko Malnutrisi
- SLKI: Peningkatan Nutrisi
- SIKI: Manajemen Nutrisi
5. Ansietas berhubungan dengan prognosis penyakit yang tidak pasti
- SDKI: Ansietas
- SLKI: Penurunan Ansietas
- SIKI: Dukungan Psikologis
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat dapat menggunakan standar SDKI, SLKI, dan SIKI yang diterbitkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) sebagai pedoman dalam menentukan diagnosa keperawatan, hasil yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang sesuai dengan kondisi pasien. -
Article No. 9706 | 23 Dec 2024
Klinis : Seorang perempuan usia 51 tahun, pendidikan terakhir SMP, tidak bekerja, agama islam, menikah 20 tahun belum mempunyai anak, dirawat di RS dengan keluhan nyeri di payudara kanan yang dirasakan semakin meningkat. Pasien datang ke UGD dengan kondisi luka di payudara kanan tertutup kasa yang tebal dan merembes berwarna merah kekuningan. Pasien kemudian dirawat di ruang ranap bedah. Perawat di ruang bedah melakukan pengkajian pada tanggal 1 Desember. Hasil pengkajian menunjukkan; terdapat luka kanker di payudara kanan dengan diameter sekitar 12 cm, balutan luka merembes dan massa banyak berkurang setelah menjalani terapi radiasi selama 25 kali. Luka tampak slough tebal, bau khas, jaringan granulasi yang tampak sekitar 20%, pus (+), darah minimal, kulit sekitar luka tampak kering. Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh nyeri di payudara kanan dan sekitarnya dengan skala nyeri 4/10. Saat ini pasien juga mengeluh nyeri untuk menelan sejak 2 hari lalu, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk di leher. Mual dengan derajat ringan hingga sedang dan nafsu makan menurun. Semakin turun sejak ada sariawan sejak 1 minggu terakhir. BB turun lebih dari 10 kg sejak 6 bulan terakhir. Pasien juga mengatakan khawatir apabila penyakitnya semakin meluas mengingat sudah beberapa kali menjalani terapi. Pasien merasa penyakitnya ini tidak akan kunjung sembuh dan menganggap ini ujian dari Tuhan. Selama sakit pasien hanya ditemani oleh suaminya saja. Suaminya yang telah merawat luka dan menemani pasien untuk berobat. Sejak sakit pasien merasa tidak percaya diri dan dijauhi oleh saudara-saudaranya. Luka dan bau dari lukanya membuat pasien menjadi malu dan takut berinteraksi dengan lingkungan sekitar. Namun demikian pasien masih tetap semangat untuk menjalani terapi medis di RS. Pasien memilki riwayat tumor payudara kiri sejak tahun 2018, payudara kiri sudah diangkat pada bulan Nopember 2018. Riwayat menjalani radiasi 25x terakhir Oktober 2019. Setelah menjalani operasi dan radioterapi kemudian muncul benjolan dan meluas menjadi luka yang merembes di payudara kanan, pasien saat ini menjalani kemoterapi yang ketiga dengan regimen FAC. Hasil diagnose dokter saat ini syndrome lisis tumor, ca mammae dextra T4N1Mx. TD 125/88 mmHg, frekuensi nadi 98x/menit, frekuensi napas 18x/menit, suhu 36o C, SaO2 98% room air. Saat ini pasien direncanakan perawatan luka dan transfuse darah. Hasil pemeriksaan CT Thorax tanggal 25 Oktober 2019 menunjukkan adanya massa padat heterogen dengan komponen nekrotik, karakteristik maligna di region mamae kanan hingga axilla kanan yang melibatkan m.pectoralis mayor dan minor kanan. Tidak tampak penebalan septa intralobular segmen 4 paru kanan maupun fibrosis. Penanda tumor Ca 15-3: 3229 IU/ml. Hasil pemeriksaan lab: Hb: 8,9 gr/dL, Ht: 32%, eritrosit: 352.000, trombosit: 259.000, leukosit 9030. SGOT/SGPT: 23/25, albumin 2,89, GDS: 97 mg/dL. Hasil IHK: reseptor esterogen : positif 90% kuat, reseptor progesterone positif 40% sedang, C-erb 62: negative, KI-67: <9% positif lemah, topoisomerase 2 alfa: positif 60% sedang. Bone scan: tidak tampak kelainan pada tulang.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi pasien yang telah dipaparkan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko Infeksi (SDKI) berhubungan dengan luka terbuka dan penurunan sistem imun.
Penjelasan: Pasien memiliki luka kanker di payudara kanan yang merembes dan mengandung pus, serta mengalami penurunan sistem imun akibat kanker dan efek samping terapi. Hal ini meningkatkan risiko terjadinya infeksi pada luka.
2. Nyeri Kronis (SDKI) berhubungan dengan proses penyakit.
Penjelasan: Pasien mengeluh nyeri di payudara kanan dan sekitarnya dengan skala nyeri 4/10, serta nyeri untuk menelan. Nyeri ini berhubungan dengan proses penyakit kanker payudara yang diderita.
3. Gangguan Citra Tubuh (SDKI) berhubungan dengan perubahan penampilan fisik.
Penjelasan: Pasien mengalami perubahan penampilan fisik akibat luka kanker dan bau yang ditimbulkan. Hal ini membuat pasien merasa tidak percaya diri dan dijauhi oleh saudara-saudaranya, serta malu dan takut berinteraksi dengan lingkungan.
4. Risiko Malnutrisi (SDKI) berhubungan dengan asupan makanan tidak adekuat.
Penjelasan: Pasien mengalami penurunan nafsu makan, mual, dan sariawan yang menyebabkan asupan makanan tidak adekuat. Selain itu, terjadi penurunan berat badan lebih dari 10 kg dalam 6 bulan terakhir.
5. Kecemasan (SDKI) berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
Penjelasan: Pasien mengalami kecemasan karena khawatir penyakitnya semakin meluas dan tidak akan sembuh. Pasien menganggap penyakitnya sebagai ujian dari Tuhan.
Rencana Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Manajemen Infeksi
2. Manajemen Nyeri
3. Peningkatan Citra Tubuh
4. Manajemen Nutrisi
5. Manajemen Kecemasan
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Pemantauan tanda-tanda infeksi, perawatan luka, pemberian antibiotik, dan edukasi pencegahan infeksi.
2. Pengkajian nyeri, pemberian analgesik, terapi modalitas nyeri, dan edukasi manajemen nyeri.
3. Terapi peningkatan citra tubuh, konseling, dan dukungan psikososial.
4. Pemantauan asupan nutrisi, pemberian suplemen, konseling gizi, dan edukasi peningkatan nutrisi.
5. Asesmen kecemasan, terapi relaksasi, psikoterapi, dan edukasi manajemen kecemasan. -
Article No. 9707 | 23 Dec 2024
Klinis : Pasien Ny. K berusia 60 tahun dirawat di ruang rawat inap dengan diagnosa medis pneumonia dan trombositopenia. Pasien mengeluh pusing dan mengatakan badannya terasa berat. pasien juga tampak lemas dan hanya bisa berbaring di kasur. Hasil pemeriksaan TD: 158/85 mmHg, N: 107x/ menit, S: 38.1℃, SpO2: 96%, BB: 65kg, TB: 165cm, Leukosit 14.9 U/L, trombosit 49.000 u/L.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamualaikum. Baik, berikut adalah penjelasan yang rinci dan terperinci terkait kondisi pasien Ny. K berdasarkan pendekatan SDKI, SLKI, dan SIKI:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Intoleransi Aktivitas
Berhubungan dengan penurunan kemampuan fisik yang ditandai dengan pasien tampak lemas dan hanya bisa berbaring di kasur.
2. Nyeri Akut
Berhubungan dengan proses penyakit (pneumonia dan trombositopenia) yang ditandai dengan pasien mengeluh pusing dan badan terasa berat.
3. Ketidakstabilan Tanda-tanda Vital
Berhubungan dengan perubahan kondisi kesehatan yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah (158/85 mmHg) dan denyut nadi (107x/menit).
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Intoleransi Aktivitas
a. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan bantuan minimal.
b. Pasien menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas.
c. Pasien menunjukkan peningkatan kekuatan dan daya tahan otot.
2. Nyeri Akut
a. Pasien dapat melaporkan penurunan tingkat nyeri.
b. Pasien dapat mendemonstrasikan teknik pengendalian nyeri yang efektif.
c. Pasien menunjukkan tanda-tanda vital dalam rentang normal.
3. Ketidakstabilan Tanda-tanda Vital
a. Pasien menunjukkan tanda-tanda vital dalam rentang normal.
b. Pasien menunjukkan peningkatan perfusi jaringan.
c. Pasien menunjukkan peningkatan oksigenasi.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Intoleransi Aktivitas
a. Atur posisi tubuh pasien untuk memaksimalkan aktivitas.
b. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan toleransinya.
c. Anjurkan pasien untuk melakukan latihan fisik yang sesuai.
d. Pantau tanda-tanda vital sebelum, selama, dan setelah aktivitas.
2. Nyeri Akut
a. Identifikasi karakteristik nyeri yang dirasakan pasien.
b. Berikan manajemen nyeri yang sesuai, seperti pemberian analgesik atau terapi nonfarmakologis.
c. Ajarkan pasien teknik pengendalian nyeri yang dapat dilakukan sendiri.
d. Evaluasi efektivitas intervensi nyeri yang diberikan.
3. Ketidakstabilan Tanda-tanda Vital
a. Pantau tanda-tanda vital pasien secara berkala.
b. Identifikasi faktor yang menyebabkan ketidakstabilan tanda-tanda vital.
c. Berikan intervensi yang sesuai untuk mempertahankan stabilitas tanda-tanda vital.
d. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk penanganan kondisi pasien.
Semoga penjelasan ini dapat membantu Anda dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif bagi pasien Ny. K. Jika ada pertanyaan lebih lanjut, jangan ragu untuk bertanya. Wassalamualaikum. -
Article No. 9708 | 23 Dec 2024
Klinis : Pasien Ny. K berusia 60 tahun dirawat di ruang rawat inap dengan diagnosa medis pneumonia dan trombositopenia. Pasien mengeluh pusing dan mengatakan badannya terasa berat. pasien juga tampak lemas dan hanya bisa berbaring di kasur. Hasil pemeriksaan Tekanan darah 158/85 mmHg, Nadi 107x/ menit, Suhu 38.1℃, saturasi 96%, berat badan 65kg, Tinggi badan 165cm, Leukosit 14.9 U/L, trombosit 49.000 u/L.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
1. Ketidakstabilan Tanda-Tanda Vital
Definisi: Perubahan tanda-tanda vital yang tidak dapat dikontrol, seperti peningkatan atau penurunan tekanan darah, frekuensi nadi, suhu tubuh, dan saturasi oksigen.
Faktor Berhubungan: Penyakit, Infeksi, Gangguan sirkulasi, Risiko perdarahan.
2. Intoleransi Aktivitas
Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau diperlukan, seperti berpindah tempat atau melakukan perawatan diri.
Faktor Berhubungan: Penurunan kekuatan, Malnutrisi, Kelelahan.
3. Kelelahan
Definisi: Suatu keadaan subjektif yang ditandai dengan perasaan letih, tidak berdaya, dan kapasitas yang berkurang untuk melakukan aktivitas fisik dan mental.
Faktor Berhubungan: Malnutrisi, Anemia, Penyakit, Aktivitas berlebih.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Stabilitas Tanda-Tanda Vital
Indikator:
- Tekanan darah dalam rentang normal
- Frekuensi nadi dalam rentang normal
- Suhu tubuh dalam rentang normal
- Saturasi oksigen dalam rentang normal
2. Toleransi Aktivitas
Indikator:
- Mampu melakukan aktivitas perawatan diri dengan mandiri
- Mampu berpindah tempat dengan bantuan minimal
- Tidak mengeluhkan kelelahan yang berlebihan
3. Pemulihan Energi
Indikator:
- Mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik
- Mampu memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan
- Tidak mengeluhkan kelelahan yang berlebihan
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Pemantauan Tanda-Tanda Vital
- Tindakan: Mengukur tekanan darah, frekuensi nadi, suhu tubuh, dan saturasi oksigen secara berkala.
- Tujuan: Untuk memantau stabilitas tanda-tanda vital pasien.
2. Manajemen Aktivitas
- Tindakan: Merencanakan dan memfasilitasi aktivitas pasien yang sesuai dengan toleransi dan kemampuan.
- Tujuan: Untuk meningkatkan toleransi aktivitas pasien secara bertahap.
3. Manajemen Energi
- Tindakan: Memantau asupan nutrisi dan cairan pasien, serta mengatur aktivitas sesuai dengan kemampuan.
- Tujuan: Untuk memulihkan energi pasien dan mencegah kelelahan yang berlebihan.
Penjelasan:
Diagnosa keperawatan yang sesuai untuk kondisi pasien Ny. K adalah Ketidakstabilan Tanda-Tanda Vital, Intoleransi Aktivitas, dan Kelelahan. Hal ini didasarkan pada gejala yang dialami pasien, seperti pusing, badan terasa berat, lemah, dan hanya bisa berbaring di kasur. Selain itu, hasil pemeriksaan menunjukkan adanya perubahan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu) serta penurunan trombosit yang dapat menyebabkan intoleransi aktivitas dan kelelahan.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan adalah Stabilitas Tanda-Tanda Vital, Toleransi Aktivitas, dan Pemulihan Energi. Ini bertujuan untuk memastikan kondisi pasien stabil, mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik, dan memiliki energi yang cukup untuk proses pemulihan.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran tersebut adalah Pemantauan Tanda-Tanda Vital, Manajemen Aktivitas, dan Manajemen Energi. Tindakan-tindakan tersebut bertujuan untuk memantau kondisi pasien, mengatur aktivitas sesuai kemampuan, dan memulihkan energi pasien melalui pemenuhan nutrisi dan cairan.
Semua intervensi harus dilakukan dengan teliti dan tepat waktu untuk mencapai luaran yang diharapkan dan mendukung proses pemulihan pasien Ny. K. -
Article No. 9709 | 23 Dec 2024
Klinis : dehidrasi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosis keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kondisi dehidrasi.
Diagnosis Keperawatan:
Berdasarkan kondisi dehidrasi yang Anda berikan, diagnosis keperawatan yang sesuai adalah:
1. Ketidakseimbangan Cairan
Penjelasan:
Ketidakseimbangan Cairan adalah kondisi ketika terdapat defisit atau kelebihan cairan yang tidak dapat dipertahankan dalam tubuh seseorang. Pada kasus dehidrasi, pasien mengalami defisit cairan yang dapat menyebabkan berbagai gejala, seperti mulut kering, kulit kering, penurunan turgor kulit, dan denyut nadi yang cepat.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Dalam standar SDKI, diagnosis keperawatan Ketidakseimbangan Cairan didefinisikan sebagai "Kekurangan cairan tubuh yang melebihi intake normal." Diagnosis ini memiliki definisi, karakteristik, faktor yang berhubungan, dan faktor risiko yang terstandarisasi.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran keperawatan yang terkait dengan diagnosis Ketidakseimbangan Cairan berdasarkan SLKI adalah:
- Keseimbangan Cairan
- Hidrasi
- Status Hidrasi
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan berdasarkan SIKI untuk menangani Ketidakseimbangan Cairan pada pasien dengan dehidrasi meliputi:
- Manajemen Cairan
- Pemantauan Cairan
- Terapi Cairan
Dengan demikian, diagnosis keperawatan, standar, dan intervensi yang sesuai untuk kondisi dehidrasi adalah Ketidakseimbangan Cairan, yang didefinisikan, diidentifikasi, dan ditangani secara komprehensif berdasarkan standar PPNI. -
Article No. 9710 | 23 Dec 2024
Klinis : BB naik, sesak
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berdasarkan kondisi yang Anda sampaikan, yaitu BB naik, sesak, dengan tone akademis dan persona pakar, nurse, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
1. Diagnosa Keperawatan:
- Berat Badan Lebih (SDKI)
2. Penjelasan Singkat:
a. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Berat Badan Lebih: Kondisi di mana berat badan individu melebihi berat badan normal yang diindikasikan oleh Indeks Massa Tubuh (IMT) >25 kg/m².
b. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Kontrol Berat Badan: Kemampuan individu untuk memantau dan mengatur berat badan sesuai dengan rekomendasi kesehatan.
- Manajemen Berat Badan: Kemampuan individu untuk mengelola berat badan dan mempertahankannya pada rentang yang sehat.
c. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Edukasi Gizi: Pemberian informasi dan pengajaran terkait kebutuhan gizi yang sesuai untuk mempertahankan berat badan yang sehat.
- Manajemen Berat Badan: Tindakan yang dilakukan untuk mengatur dan mempertahankan berat badan pada rentang yang sehat.
- Konseling Gaya Hidup: Pemberian saran dan dukungan untuk mengadopsi gaya hidup yang sehat, termasuk pola makan dan aktivitas fisik yang tepat.
Dalam kondisi ini, pasien mengalami kenaikan berat badan dan juga sesak napas. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah memberikan edukasi gizi, manajemen berat badan, dan konseling gaya hidup yang sesuai untuk membantu pasien mencapai berat badan yang sehat dan mengatasi keluhan sesak napas. -
Article No. 9711 | 23 Dec 2024
Klinis : 1. Identitas Pasien Nama Klien (initial) : Tn. A Umur : 22 Tahun Jenis Kelamin : Laki - Laki Tanggal/jam MRS : 07-05- 2023 /07.10 Tanggal/jam pengkajian: 07-05- 2023 /07.15 Diagnosa Medis : Dyspnue Pro Evaluasi + Ventricular Septal Defect (VSD) 2. Pengkajian a. Keadaan umum: Pasien tampak lemah, tampak pasien keringat dingin dan masuk di IGD diantar oleh keluarga menggunakan kursi roda. b. Triase Prioritas1 Prioritas 2 Prioritas 3 Prioritas 4 Prioritas 5 Alasan (kondisi pada saat masuk): Pasien tampak sesak (Spo2 77%), dan tampak pasien sianosis. c. Penanganan yang telah dilakukan di pre-hospital: Tidak ada Neck collar Bidai Oksigen Infus RJP Lainnya: d. Keluhan utama: Sesak Napas Riwayat keluhan utama: Keluarga mengatakan selama ini pasien mudah mengeluh lelah terutama jika melakukan aktifitas yang berat. Sehingga pasien hanya mampu melakukan aktifitas yang ringan. Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh sesak napas yang dirasakan sejak 12 jam yang lalu dan memberat sejak 6 jam yang lalu disertai perut yang semakin membesar. Sehingga keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke IGD RS Bayangkara. e. Riwayat penyakit terdahulu: Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat jantung bawaan sejak lahir. Pasien pernah masuk rumah sakit pada tahun 2019 dirumah sakit bayangkara makassar dan dirujuk ke rumah sakit wahidin selama 1 bulan. Pasien rutin dalam mengonsumsi obat spironolactone 25 mg, Ranitine 150 mg, Furosemide 40 mg, dan Lansopraozle 30 mg. f. Survey Primer 1) Airway dan Control cervical Paten Tidak paten Benda asing Sputum Cairan/darah Lidah jatuh Spasme Lainnya: - Suara Napas: Normal Stridor Snoring Gurgling Tidak ada suara napas Lainnya: - Fraktur Servikal Ya Tidak Data lainnya: - 2) Breathing Frekuensi : 28 x/menit Saturasi Oksigen : 77.% Napas Spontan Apnea Orthopnue Sesak Tanda distress pernapasan: Retraksi dada/interkosta Penggunaan otot bantu napas Cuping hidung Irama pernapasan Teratur Tidak teratur Dalam Dangkal Ekspirasi memanjang Pengembangan Dada Simetris Tidak Simetris Suara Napas Vesikuler Broncho-vesikuler Bronkhial Suara Tambahan Wheezing Ronchi Rales Lainnya: - Perkusi Sonor Pekak Redup Lokasi: Krepitasi Ya Tidak Distensi Vena Jugularis Ya (5 + 3 cm) Tidak Jejas Ya Tidak Lokasi: - Luka/Fraktur Ya Tidak Data lainnya: − Pasien mengatakan bertambah sesak jika tidur terlentang 3) Circulation Tekanan darah : 114/86 mmHg Suhu : 36,5 0C Frekuensi Nadi : 130x/menit Tidak Teraba Kuat Lemah Teratur Tidak teratur Mata cekung Ya Tidak Turgor kulit Elastis Menurun Buruk Bibir Lembab Kering Kulit dan ekstremitas Hangat Dingin Sianosis (Tampak kuku dan bibir kebiruan) Pucat CRT >2 detik Edema (derajat +2 pada kedua tungkai dan derajat +1 dibagian wajah) Lainnya: - Diaphoresis Ya Tidak Perdarahan Ya, Jumlah : - cc Warna: - Melalui : Tidak Nyeri dada Tidak Ya (Jelaskan PQRST) Data lainnya : − Tampak pasien gelisah 4) Disability Tingkat kesadaran GCS Kualitatif : Compos mentis Kuantitatif : M : 6 V : 5 E : 4 Σ : 15 Pupil Isokor Anisokor Midriasis Refleks cahaya Positif Negatif Test Babinsky: Positif Negatif Kaku kuduk Ya Tidak Uji Kekuatan Otot: Kiri Kanan Tangan 5 5 Kaki 5 5 Kesimpulan: Kekuatan otot penuh Data lainnya: - 5) Eksposure (dikaji khusus pasien trauma), lakukan log roll: Tidak ditemukan masalah Luka Jejas Data lainnya: - 6) Foley chateter Terpasang, Output: 100 cc / 4 jam Warna: kuning pekat Tidak terpasang 7) Gastric Tube Terpasang, Output: - cc/jam Warna: - Lainnya: - Tidak terpasang 8) Heart monitor Terpasang, Gambaran: Sinus Takikardi Lainnnya: - Tidak terpasang g. Survey Sekunder (dilakukan jika survey telah stabil) : Riwayat kesehatan SAMPLE S: Symptom Keluarga pasien mengatakan pasien sesak sejak semalam disertai perut membesar. A: Alergi Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat alergi baik makan maupun obat – obatan M: Medikasi Keluarga pasien mengatakan pasien rutin dalam mengonsumsi obat spironolactone 25 mg, Ranitine 150 mg, Furosemide 40 mg, dan Lansopraozle 30 mg. P: Past medical history Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat jantung bawaan sejak lahir. L: Last oral intake Keluarga pasien mengatakan pasien sebelum masuk rumah sakit makan nasi, ikan dan sayur serta minum air putih sejak 1 hari yang lalu. E: Event Keluarga pasien mengatakan pasien masuk dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan 12 jam yang lalu dan memberat sejak 6 jam yang lalu. Tanda- Tanda Vital : Tekanan darah : 113/80mmHg Nadi : 130 x/menit Frekuensi pernapasan : 24x/menit Suhu : 36,50C SPO2 : 76 %. Pengkajian nyeri (selain nyeri dada) : Tidak ada Ya. Jelaskan: Pengkajian Psikososial : Tidak ada masalah Cemas Panik Merasa bersalah Merasa putus asa Perilaku agresif Marah Sulit berkonsentrasi Tegang Takut Merasa Sedih Menciderai diri Menciderai orang lain Keinginan bunuh diri Lainnya: Pengkajian head to toe: a) Keadaan rambut: Tampak keadaan rambut bersih, tidak ada rambut rontok dan tampak tidak beruban. b) Hidrasi kulit: Tampak hidrasi kulit kembali dalam < 3 detik. c) Palpebra: Tidak tampak edema pada palpebra. d) Konjungtiva: tampak konjungtiva anemis. e) Sclera: tampak sclera tidak ikterik kiri dan kanan. f) Pupil: Tampak pupil isokok kanan dan kiri. g) Hidung: Tampak hidung bersih, septum terletak ditengah, tidak ada sekret, tidak ada polip. h) Rongga mulut: Tampak bersih, tampak tidak ada gigi yang tanggal. i) Telinga: Tampak bersih, tampak tidak ada serumen. j) Lidah: Tampak lidah pasien kotor. k) Pharing: Tampak tidak ada peradangan pada pharing. l) Kelenjar getah bening: Tanpak tidak ada pembengkakan pada kelenjar getah bening. m) Abdomen: • Inspeksi: Tampak simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi. • Palpasi: Tampak Teraba kosong. • Perkusi: Tampak terdengar bunyi tympani. • Askultasi: Tampak terdengar peristaltik usus 10x/menit. n) Palpasi kandung kemih: Tampak teraba kosong. o) Nyeri ketuk ginjal: Tidak dikaji. p) Mulut uretra: Tampak bersih. q) Lengan dan tungkai • Atrofi otot: Negatif • Rentang gerak: Kaku sendi: Tidak ada Nyeri sendi: Tidak ada Fraktur: Tidak ada Parese: Tidak ada Paralisis: Tidak ada r) Kulit: • Edema : tampak edema pada kedua kaki dan wajah • Ikterik : • Tanda-tanda peradangan : tampak tidak ada peradangan s) Lesi: Tampak tidak ada lesi t) Jantung: • Inspeksi: Tidak tampak ictus cordis. • Palpasi: Ictus cordis teraba pada bagian ICS V linea midclavicularis sinistra. • Perkusi: Batas atas jantung: ICS III linea parasternalis dextra dan ICS IV linea parasternalis sinistra. Batas bawah jantung: ICS III parasternalis dextra ICS IV linea axilaris anterior sinistra. Batas kanan jantung:ICS III – ICS IV parasternalis dextra. Batas kiri jantung: ICS IV linea parasternalis sinistra – ICS III linea axilaris anterior sinistra. • Askultasi: Bunyi jantung II A: Reguler ICS II sternalis dekstra. Bunyi jantung II P: Reguler ICS II & III sternalis sinistra. Bunyi jantung I T: Reguler ICS IV linea sternalis sinistra. Bunyi jantung I M: Reguler ICS V medioclavicularis. Bunyi jantung III irama gallop: Tidak terdengar Mumur: Tampak terdengar pada batas sternalis kiri bawah. u) Uji saraf karnial Tidak dapat dikaji karena pasien sangat sesak dan tidak koperatif. h. Pemeriksaan Penunjang 1) Elektorkardiogram (EKG) Tanggal pemeriksaan: 07 Mei 2023 / Jam 10.00 Kesan: Sinus Takikardi 2) Foto rontgen Tanggal pemeriksaan: 07 Mei 2023/ Jam 11.51 Kesan: - Sugestif efusi pericard - Cardiomegaly dengan aorta diatasi dan elongasi 3) Laboratorium Tanggal pemeriksaan : 07 Mei 2023/ Jam 11.21 i. Farmakoterapi (nama obat/waktu/jalur pemberian): 1) Ranitidine 50mg/ jam 08.53 /IV 2) Furosemide 20mg/ jam 08.53 /IV
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi pasien Tn. A, serta luaran/output dan intervensi keperawatan yang diperlukan:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
2. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
3. Intoleransi Aktivitas
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas Efektif
- Pasien menunjukkan jalan napas yang paten
- Pasien menunjukkan perbaikan status pernapasan (frekuensi napas, kedalaman napas, dan irama napas)
- Pasien menunjukkan perbaikan saturasi oksigen
2. Keseimbangan Nutrisi
- Pasien menunjukkan berat badan yang stabil atau meningkat sesuai target
- Pasien menunjukkan laboratorium yang normal atau membaik (misalnya, kadar albumin, glukosa darah, dll.)
- Pasien menunjukkan tidak ada tanda-tanda malnutrisi
3. Toleransi Aktivitas Meningkat
- Pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan bantuan minimal
- Pasien menunjukkan peningkatan toleransi saat melakukan aktivitas
- Pasien menunjukkan tanda-tanda vital yang stabil saat melakukan aktivitas
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Auskultasi suara napas
- Monitor saturasi oksigen
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
- Lakukan fisioterapi dada
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian bronkodilator, diuretik, dan ventilasi mekanik jika diperlukan
2. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- Kaji status nutrisi pasien (berat badan, intake oral, laboratorium, dll.)
- Berikan nutrisi enteral melalui sonde nasogastrik sesuai kebutuhan
- Konsultasikan dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan nutrisi pasien
- Monitor input dan output cairan pasien
3. Intoleransi Aktivitas
- Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas
- Bantu pasien melakukan aktivitas sesuai kemampuan
- Berikan istirahat yang cukup setelah aktivitas
- Ajarkan teknik konservasi energi dan manajemen kelelahan
- Monitor tanda-tanda vital sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Penjelasan lebih rinci untuk setiap poin di atas:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Pasien mengalami sesak napas, sianosis, dan saturasi oksigen rendah, yang mengindikasikan ada masalah dengan bersihan jalan napas.
- Intervensi keperawatan fokus pada mempertahankan jalan napas yang paten, meningkatkan oksigenasi, dan mengurangi upaya napas.
- Pemantauan saturasi oksigen, pemberian oksigen, fisioterapi dada, dan kolaborasi dengan tim medis untuk terapi farmakologis merupakan contoh intervensi yang dapat dilakukan.
2. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- Pasien memiliki riwayat penyakit jantung bawaan sejak lahir, yang dapat menyebabkan peningkatan kebutuhan nutrisi.
- Intervensi keperawatan bertujuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien dan mencegah malnutrisi.
- Pengkajian status nutrisi, pemberian nutrisi enteral, konsultasi dengan ahli gizi, dan pemantauan input-output cairan merupakan contoh intervensi yang dapat dilakukan.
3. Intoleransi Aktivitas
- Pasien mudah merasa lelah dan sesak saat melakukan aktivitas, yang menunjukkan intoleransi aktivitas.
- Intervensi keperawatan bertujuan untuk meningkatkan toleransi pasien terhadap aktivitas dan mengurangi kelelahan.
- Pengkajian toleransi aktivitas, bantuan dalam melakukan aktivitas, pemberian istirahat yang cukup, edukasi tentang konservasi energi, dan pemantauan tanda-tanda vital merupakan contoh intervensi yang dapat dilakukan. -
Article No. 9712 | 23 Dec 2024
Klinis : 1. Identitas Pasien Nama Klien (initial) : Tn. A Umur : 22 Tahun Jenis Kelamin : Laki - Laki Tanggal/jam MRS : 07-05- 2023 /07.10 Tanggal/jam pengkajian: 07-05- 2023 /07.15 Diagnosa Medis : Dyspnue Pro Evaluasi + Ventricular Septal Defect (VSD) 2. Pengkajian a. Keadaan umum: Pasien tampak lemah, tampak pasien keringat dingin dan masuk di IGD diantar oleh keluarga menggunakan kursi roda. b. Triase Prioritas1 Prioritas 2 Prioritas 3 Prioritas 4 Prioritas 5 Alasan (kondisi pada saat masuk): Pasien tampak sesak (Spo2 77%), dan tampak pasien sianosis. c. Penanganan yang telah dilakukan di pre-hospital: Tidak ada Neck collar Bidai Oksigen Infus RJP Lainnya: d. Keluhan utama: Sesak Napas Riwayat keluhan utama: Keluarga mengatakan selama ini pasien mudah mengeluh lelah terutama jika melakukan aktifitas yang berat. Sehingga pasien hanya mampu melakukan aktifitas yang ringan. Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh sesak napas yang dirasakan sejak 12 jam yang lalu dan memberat sejak 6 jam yang lalu disertai perut yang semakin membesar. Sehingga keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke IGD RS Bayangkara. e. Riwayat penyakit terdahulu: Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat jantung bawaan sejak lahir. Pasien pernah masuk rumah sakit pada tahun 2019 dirumah sakit bayangkara makassar dan dirujuk ke rumah sakit wahidin selama 1 bulan. Pasien rutin dalam mengonsumsi obat spironolactone 25 mg, Ranitine 150 mg, Furosemide 40 mg, dan Lansopraozle 30 mg. f. Survey Primer 1) Airway dan Control cervical Paten Tidak paten Benda asing Sputum Cairan/darah Lidah jatuh Spasme Lainnya: - Suara Napas: Normal Stridor Snoring Gurgling Tidak ada suara napas Lainnya: - Fraktur Servikal Ya Tidak Data lainnya: - 2) Breathing Frekuensi : 28 x/menit Saturasi Oksigen : 77.% Napas Spontan Apnea Orthopnue Sesak Tanda distress pernapasan: Retraksi dada/interkosta Penggunaan otot bantu napas Cuping hidung Irama pernapasan Teratur Tidak teratur Dalam Dangkal Ekspirasi memanjang Pengembangan Dada Simetris Tidak Simetris Suara Napas Vesikuler Broncho-vesikuler Bronkhial Suara Tambahan Wheezing Ronchi Rales Lainnya: - Perkusi Sonor Pekak Redup Lokasi: Krepitasi Ya Tidak Distensi Vena Jugularis Ya (5 + 3 cm) Tidak Jejas Ya Tidak Lokasi: - Luka/Fraktur Ya Tidak Data lainnya: − Pasien mengatakan bertambah sesak jika tidur terlentang 3) Circulation Tekanan darah : 114/86 mmHg Suhu : 36,5 0C Frekuensi Nadi : 130x/menit Tidak Teraba Kuat Lemah Teratur Tidak teratur Mata cekung Ya Tidak Turgor kulit Elastis Menurun Buruk Bibir Lembab Kering Kulit dan ekstremitas Hangat Dingin Sianosis (Tampak kuku dan bibir kebiruan) Pucat CRT >2 detik Edema (derajat +2 pada kedua tungkai dan derajat +1 dibagian wajah) Lainnya: - Diaphoresis Ya Tidak Perdarahan Ya, Jumlah : - cc Warna: - Melalui : Tidak Nyeri dada Tidak Ya (Jelaskan PQRST) Data lainnya : − Tampak pasien gelisah 4) Disability Tingkat kesadaran GCS Kualitatif : Compos mentis Kuantitatif : M : 6 V : 5 E : 4 Σ : 15 Pupil Isokor Anisokor Midriasis Refleks cahaya Positif Negatif Test Babinsky: Positif Negatif Kaku kuduk Ya Tidak Uji Kekuatan Otot: Kiri Kanan Tangan 5 5 Kaki 5 5 Kesimpulan: Kekuatan otot penuh Data lainnya: - 5) Eksposure (dikaji khusus pasien trauma), lakukan log roll: Tidak ditemukan masalah Luka Jejas Data lainnya: - 6) Foley chateter Terpasang, Output: 100 cc / 4 jam Warna: kuning pekat Tidak terpasang 7) Gastric Tube Terpasang, Output: - cc/jam Warna: - Lainnya: - Tidak terpasang 8) Heart monitor Terpasang, Gambaran: Sinus Takikardi Lainnnya: - Tidak terpasang g. Survey Sekunder (dilakukan jika survey telah stabil) : Riwayat kesehatan SAMPLE S: Symptom Keluarga pasien mengatakan pasien sesak sejak semalam disertai perut membesar. A: Alergi Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat alergi baik makan maupun obat – obatan M: Medikasi Keluarga pasien mengatakan pasien rutin dalam mengonsumsi obat spironolactone 25 mg, Ranitine 150 mg, Furosemide 40 mg, dan Lansopraozle 30 mg. P: Past medical history Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat jantung bawaan sejak lahir. L: Last oral intake Keluarga pasien mengatakan pasien sebelum masuk rumah sakit makan nasi, ikan dan sayur serta minum air putih sejak 1 hari yang lalu. E: Event Keluarga pasien mengatakan pasien masuk dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan 12 jam yang lalu dan memberat sejak 6 jam yang lalu. Tanda- Tanda Vital : Tekanan darah : 113/80mmHg Nadi : 130 x/menit Frekuensi pernapasan : 24x/menit Suhu : 36,50C SPO2 : 76 %. Pengkajian nyeri (selain nyeri dada) : Tidak ada Ya. Jelaskan: Pengkajian Psikososial : Tidak ada masalah Cemas Panik Merasa bersalah Merasa putus asa Perilaku agresif Marah Sulit berkonsentrasi Tegang Takut Merasa Sedih Menciderai diri Menciderai orang lain Keinginan bunuh diri Lainnya: Pengkajian head to toe: a) Keadaan rambut: Tampak keadaan rambut bersih, tidak ada rambut rontok dan tampak tidak beruban. b) Hidrasi kulit: Tampak hidrasi kulit kembali dalam < 3 detik. c) Palpebra: Tidak tampak edema pada palpebra. d) Konjungtiva: tampak konjungtiva anemis. e) Sclera: tampak sclera tidak ikterik kiri dan kanan. f) Pupil: Tampak pupil isokok kanan dan kiri. g) Hidung: Tampak hidung bersih, septum terletak ditengah, tidak ada sekret, tidak ada polip. h) Rongga mulut: Tampak bersih, tampak tidak ada gigi yang tanggal. i) Telinga: Tampak bersih, tampak tidak ada serumen. j) Lidah: Tampak lidah pasien kotor. k) Pharing: Tampak tidak ada peradangan pada pharing. l) Kelenjar getah bening: Tanpak tidak ada pembengkakan pada kelenjar getah bening. m) Abdomen: • Inspeksi: Tampak simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi. • Palpasi: Tampak Teraba kosong. • Perkusi: Tampak terdengar bunyi tympani. • Askultasi: Tampak terdengar peristaltik usus 10x/menit. n) Palpasi kandung kemih: Tampak teraba kosong. o) Nyeri ketuk ginjal: Tidak dikaji. p) Mulut uretra: Tampak bersih. q) Lengan dan tungkai • Atrofi otot: Negatif • Rentang gerak: Kaku sendi: Tidak ada Nyeri sendi: Tidak ada Fraktur: Tidak ada Parese: Tidak ada Paralisis: Tidak ada r) Kulit: • Edema : tampak edema pada kedua kaki dan wajah • Ikterik : • Tanda-tanda peradangan : tampak tidak ada peradangan s) Lesi: Tampak tidak ada lesi t) Jantung: • Inspeksi: Tidak tampak ictus cordis. • Palpasi: Ictus cordis teraba pada bagian ICS V linea midclavicularis sinistra. • Perkusi: Batas atas jantung: ICS III linea parasternalis dextra dan ICS IV linea parasternalis sinistra. Batas bawah jantung: ICS III parasternalis dextra ICS IV linea axilaris anterior sinistra. Batas kanan jantung:ICS III – ICS IV parasternalis dextra. Batas kiri jantung: ICS IV linea parasternalis sinistra – ICS III linea axilaris anterior sinistra. • Askultasi: Bunyi jantung II A: Reguler ICS II sternalis dekstra. Bunyi jantung II P: Reguler ICS II & III sternalis sinistra. Bunyi jantung I T: Reguler ICS IV linea sternalis sinistra. Bunyi jantung I M: Reguler ICS V medioclavicularis. Bunyi jantung III irama gallop: Tidak terdengar Mumur: Tampak terdengar pada batas sternalis kiri bawah. u) Uji saraf karnial Tidak dapat dikaji karena pasien sangat sesak dan tidak koperatif. h. Pemeriksaan Penunjang 1) Elektorkardiogram (EKG) Tanggal pemeriksaan: 07 Mei 2023 / Jam 10.00 Kesan: Sinus Takikardi 2) Foto rontgen Tanggal pemeriksaan: 07 Mei 2023/ Jam 11.51 Kesan: - Sugestif efusi pericard - Cardiomegaly dengan aorta diatasi dan elongasi 3) Laboratorium Tanggal pemeriksaan : 07 Mei 2023/ Jam 11.21 i. Farmakoterapi (nama obat/waktu/jalur pemberian): 1) Ranitidine 50mg/ jam 08.53 /IV 2) Furosemide 20mg/ jam 08.53 /IV
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai, luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), serta intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI):
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sputum yang berlebih dan kelemahan otot pernapasan, ditandai dengan retraksi dada, penggunaan otot bantu pernapasan, dan sianosis.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas
- Jalan napas paten
- Tidak ada tanda-tanda distress pernapasan
- Tidak ada sputum yang berlebihan
- Frekuensi pernapasan dalam kisaran normal
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Manajemen Jalan Napas
- Auskultasi suara napas dan identifikasi pola pernapasan
- Aplikasikan oksigen sesuai kebutuhan
- Lakukan suction jika diperlukan
- Berikan posisi semi-fowler untuk memfasilitasi ekspansi paru
- Kolaborasi pemberian bronkodilator dan mukolitik jika diperlukan
2. Kelebihan Volume Cairan
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi jantung, ditandai dengan edema, sesak napas, dan pembesaran abdomen.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Keseimbangan Cairan
- Menunjukkan tanda-tanda euvolemia
- Tidak ada edema
- Tidak ada sesak napas
- Abdomen tidak membesar
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Manajemen Cairan
- Kaji status hidrasi dan tanda-tanda kelebihan cairan
- Hitung intake dan output cairan secara akurat
- Kolaborasi pemberian diuretik sesuai indikasi
- Pantau perkembangan edema dan sesak napas
3. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Kardiak
Ketidakefektifan perfusi jaringan kardiak berhubungan dengan penurunan kontraktilitas jantung, ditandai dengan sianosis, penurunan saturasi oksigen, dan irama jantung tidak teratur.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Perfusi Jaringan
- Tidak ada sianosis
- Saturasi oksigen dalam kisaran normal
- Irama jantung teratur
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Manajemen Perfusi
- Pantau tanda-tanda vital, EKG, dan saturasi oksigen
- Kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan
- Kolaborasi pemberian obat-obatan kardiovaskular sesuai indikasi
- Berikan posisi semi-fowler untuk meningkatkan perfusi
Penjelasan rinci dan terperinci:
Diagnosa keperawatan yang ditetapkan berdasarkan data pengkajian adalah Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif, Kelebihan Volume Cairan, dan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Kardiak. Masing-masing diagnosa memiliki luaran/output yang diharapkan sesuai dengan SLKI dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran sesuai dengan SIKI.
Untuk Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif, luaran yang diharapkan adalah jalan napas paten, tidak ada tanda-tanda distress pernapasan, tidak ada sputum berlebihan, dan frekuensi pernapasan dalam kisaran normal. Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi manajemen jalan napas, seperti auskultasi suara napas, pemberian oksigen, suction jika diperlukan, positioning semi-fowler, dan kolaborasi pemberian bronkodilator dan mukolitik.
Untuk Kelebihan Volume Cairan, luaran yang diharapkan adalah menunjukkan tanda-tanda euvolemia, tidak ada edema, tidak ada sesak napas, dan abdomen tidak membesar. Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi manajemen cairan, seperti pengkajian status hidrasi dan tanda-tanda kelebihan cairan, perhitungan intake dan output cairan, kolaborasi pemberian diuretik, serta pemantauan perkembangan edema dan sesak napas.
Untuk Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Kardiak, luaran yang diharapkan adalah tidak ada sianosis, saturasi oksigen dalam kisaran normal, dan irama jantung teratur. Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi manajemen perfusi, seperti pemantauan tanda-tanda vital, EKG, dan saturasi oksigen, kolaborasi pemberian oksigen dan obat-obatan kardiovaskular, serta positioning semi-fowler untuk meningkatkan perfusi.
Secara keseluruhan, asuhan keperawatan yang diberikan berfokus pada manajemen jalan napas, cairan, dan perfusi untuk mencapai luaran yang diharapkan dan membantu pasien mencapai kondisi yang stabil. -
Article No. 9713 | 23 Dec 2024
Klinis : Nama Klien (initial) : Tn. A Umur : 22 Tahun Jenis Kelamin : Laki - Laki Tanggal/jam MRS : 07-05- 2023 /07.10 Tanggal/jam pengkajian: 07-05- 2023 /07.15 Diagnosa Medis : Dyspnue Pro Evaluasi + Ventricular Septal Defect (VSD) a. Keadaan umum: Pasien tampak lemah, tampak pasien keringat dingin dan masuk di IGD diantar oleh keluarga menggunakan kursi roda. Pasien tampak sesak (Spo2 77%), dan tampak pasien sianosis. d. Keluhan utama: Sesak Napas Riwayat keluhan utama: Keluarga mengatakan selama ini pasien mudah mengeluh lelah terutama jika melakukan aktifitas yang berat. Sehingga pasien hanya mampu melakukan aktifitas yang ringan. Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh sesak napas yang dirasakan sejak 12 jam yang lalu dan memberat sejak 6 jam yang lalu disertai perut yang semakin membesar. Sehingga keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke IGD RS Bayangkara. e. Riwayat penyakit terdahulu: Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat jantung bawaan sejak lahir. Pasien pernah masuk rumah sakit pada tahun 2019 dirumah sakit bayangkara makassar dan dirujuk ke rumah sakit wahidin selama 1 bulan. Pasien rutin dalam mengonsumsi obat spironolactone 25 mg, Ranitine 150 mg, Furosemide 40 mg, dan Lansopraozle 30 mg.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi Tn. A adalah:
1. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolik ditandai dengan mudah lelah, napas pendek, dan perubahan tanda-tanda vital.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
a. Toleransi Aktivitas: Mampu melakukan aktivitas sehari-hari tanpa kelelahan yang berlebih.
b. Status Kardiovaskular: Tanda-tanda vital dalam rentang normal.
c. Perfusi Jaringan Perifer: Tidak ada sianosis.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
a. Pantau tanda-tanda vital secara berkala.
b. Atur posisi tidur semi-fowler untuk memudahkan pernapasan.
c. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai toleransi.
d. Berikan oksigen sesuai kebutuhan.
e. Anjurkan pasien untuk melakukan aktivitas yang ringan dan bertahap.
f. Kolaborasi dengan tim medis terkait pemberian obat-obatan dan tindakan lainnya.
Penjelasan:
Diagnosa Keperawatan Intoleransi Aktivitas dipilih karena pasien menunjukkan gejala seperti mudah lelah, sesak napas, dan perubahan tanda-tanda vital yang menunjukkan peningkatan kebutuhan metabolik. Luaran yang diharapkan adalah pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa kelelahan berlebih, stabilitas tanda-tanda vital, dan tidak ada sianosis. Intervensi keperawatan yang diberikan bertujuan untuk memantau kondisi pasien, memfasilitasi aktivitas sesuai toleransi, memberikan oksigen, dan berkolaborasi dengan tim medis untuk penanganan yang komprehensif.