Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 9694 | 23 Dec 2024
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berikut adalah penjelasan rinci mengenai diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi pasien tersebut:
1. Diagnosa Keperawatan SDKI:
a. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas.
- Penyebab: Peningkatan produksi sekresi, kekuatan batuk yang tidak efektif, dan kelemahan otot-otot pernapasan.
- Tanda dan gejala: Perubahan suara napas, batuk produktif dengan dahak, sesak napas, dan takipnea.
b. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
- Definisi: Ketidakmampuan untuk memulai atau mempertahankan pembersihan sekret atau obstruksi dari jalan napas untuk mempertahankan jalan napas yang terbuka.
- Penyebab: Peningkatan produksi sekresi, kekuatan batuk yang tidak efektif, dan kelemahan otot-otot pernapasan.
- Tanda dan gejala: Perubahan suara napas, batuk produktif dengan dahak, sesak napas, dan takipnea.
2. Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
a. Bersihan Jalan Napas
- Definisi: Bebas dari sekresi atau obstruksi jalan napas.
- Kriteria hasil:
1) Menunjukkan jalan napas yang terbuka.
2) Menunjukkan batuk yang efektif.
3) Menunjukkan sekresi yang dapat dikeluarkan.
4) Menunjukkan frekuensi napas dalam rentang normal.
5) Menunjukkan suara napas normal.
b. Fungsi Pernapasan
- Definisi: Kemampuan untuk mempertahankan pertukaran gas yang adekuat.
- Kriteria hasil:
1) Menunjukkan frekuensi napas dalam rentang normal.
2) Menunjukkan kedalaman napas yang adekuat.
3) Menunjukkan saturasi oksigen dalam rentang normal.
4) Menunjukkan tidak ada tanda-tanda distres pernapasan.
3. Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
a. Manajemen Jalan Napas
- Definisi: Memfasilitasi pembebasan jalan napas dari sekresi atau obstruksi untuk mempertahankan ventilasi yang adekuat.
- Tindakan keperawatan:
1) Auskultasi suara napas.
2) Identifikasi karakteristik batuk dan sekresi.
3) Lakukan fisioterapi dada (postural drainage, vibrasi, perkusi).
4) Kolaborasi pemberian bronkodilator dan mukolitik.
5) Kolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi.
6) Bantu pasien dalam melakukan latihan batuk efektif.
7) Ajarkan teknik batuk dan napas dalam.
b. Manajemen Oksigenasi
- Definisi: Memfasilitasi pertukaran gas yang adekuat.
- Tindakan keperawatan:
1) Pantau status oksigenasi (saturasi oksigen, frekuensi napas).
2) Kolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi.
3) Kolaborasi pemberian bronkodilator dan mukolitik.
4) Bantu pasien dalam melakukan latihan pernapasan.
5) Edukasi pasien dan keluarga tentang manajemen oksigenasi.
Secara keseluruhan, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif dan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas. Luaran yang diharapkan adalah Bersihan Jalan Napas dan Fungsi Pernapasan. Intervensi keperawatan yang diperlukan adalah Manajemen Jalan Napas dan Manajemen Oksigenasi untuk memfasilitasi pembebasan jalan napas dari sekresi atau obstruksi dan mempertahankan pertukaran gas yang adekuat. -
Article No. 9695 | 23 Dec 2024
Klinis : Seorang perempuan berusia 47 tahun masuk ke rumah sakit dengan keluhan utama demam hingga 390C, batuk dan dispnea non-produktif yang telah berkembang selama satu minggu terakhir sebelum masuk RS. Pasien pernah diperiksa HIV-positif 5 tahun yang lalu. Pada saat itu jumlah limfosit CD4-nya adalah 583. Pasien lalu mendapatkan obat Zidovudin, tetapi dia berhenti mengambilnya setelah satu bulan terpai dan tidak kembali lagi ke dokter untuk tindak lanjut. Pasien lalu mengalami anoreksia dan kehilangan 30 kg selama 3 bulan terakhir. Pasien diketahui memiliki riwayat menggunakan heroin dan kokain secara intravena selama periode enam bulan 6 tahun lalu. Pasien tidak merokok atau minum, tidak memiliki Penyakit Menular Seksual di masa lalu dan tidak aktif secara seksual. Dia tidak memiliki alergi obat yang diketahui. Pemeriksaan fisik: pasien pucat, diaforetik dan dalam gangguan pernapasan akut. Suhu tubuh 38,40C, frekuensi nadi 96 x/mnt, frekuensi pernafasan 30 x/mnt, Tekanan darah 110/70 mmHg. Terlihat adanya lesi di bagian oral hadir. Pemeriksaan paru-paru mengungkapkan upaya inspirasi yang buruk dan terdengar suara nafas tambahan. Pasien juga menunjukkan takikardia tetapi tidak ada murmur. Perutnya tidak lembut, dan tidak ada pembesaran hati atau limpa. Pemeriksaan panggul adalah normal kecuali untuk kandidiasis vagina. Pemeriksaan neurologis normal. Evaluasi Laboratorium: Hb: 10.8 g/dl Leukosit: 17.500/mm3 SGOT: 43 dan SGPT: 41 Trombosit 248 sel/mm3 AGD: 7.48 (pH)/32 (PCO2)/51 (PO2)/23 (HCO3) CD4 = 235 sel/mm3; CD4% = 11 Level RNA HIV: 234.000 kopi/ml Sputum yang diinduksi: fluoresensi langsung positif untuk pneumocystis carinii. Pasien kemudian diberikan terapi trimethoprim/sulfamethoxazole intravena (20 mg/kg/hr trimethoprim dan 100 mg/kg/hr sulfametoxazole) ditambah prednison 40 mg dua kali sehari. Dua hari kemudian dosis ditingkatkan: laju frekuensi pernapasan turun menjadi 18/menit, saturasi O2 adalah 98% dengan FiO2 sebesar 21%. Terapi trimethoprim sulfamethoxazole diubah menjadi oral. Pada hari ke 5, ia mengalami demam, ruam morbilliform dan peningkatan AST, ALT dan alkali fosfatase.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, dapat dirumuskan beberapa Diagnosa Keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) sebagai berikut:
1. Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
- SDKI: Ketidakmampuan untuk mempertahankan permeabilitas jalan napas yang dapat mengakibatkan akumulasi sekret atau obstruksi.
- SLKI: Pemantauan Pernapasan, Manajemen Jalan Napas, Manajemen Ventilasi Mekanik.
- SIKI: Pemberian Oksigen, Hiperventilasi, Penyedotan Jalan Napas.
2. Diagnosa Keperawatan: Intoleransi Aktivitas
- SDKI: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau diperlukan karena keterbatasan fisik dan/atau psikologis.
- SLKI: Manajemen Energi, Peningkatan Aktivitas, Pelatihan Aktivitas.
- SIKI: Manajemen Aktivitas, Terapi Aktivitas, Asuhan Mandiri Aktivitas.
3. Diagnosa Keperawatan: Defisit Perawatan Diri
- SDKI: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri yang dibutuhkan secara mandiri.
- SLKI: Peningkatan Perawatan Diri, Assistensi Perawatan Diri, Pendidikan Perawatan Diri.
- SIKI: Perawatan Diri: Makan, Perawatan Diri: Mandi, Perawatan Diri: Berpakaian.
4. Diagnosa Keperawatan: Risiko Infeksi
- SDKI: Peningkatan risiko terpapar organisme patogen yang dapat menyebabkan penyakit.
- SLKI: Pencegahan Infeksi, Manajemen Infeksi, Kontrol Infeksi.
- SIKI: Pencegahan Infeksi, Manajemen Infeksi, Pengobatan Infeksi.
Penjelasan singkat untuk masing-masing diagnosa keperawatan:
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas: Pasien mengalami penurunan kemampuan dalam mempertahankan permeabilitas jalan napas, ditandai dengan adanya suara napas tambahan, upaya inspirasi yang buruk, dan penurunan saturasi oksigen.
2. Intoleransi Aktivitas: Pasien mengalami keterbatasan fisik dan psikologis sehingga tidak dapat melakukan aktivitas rutin secara efektif, ditandai dengan adanya kelelahan dan sesak napas.
3. Defisit Perawatan Diri: Pasien mengalami ketidakmampuan dalam melakukan perawatan diri secara mandiri, seperti makan, mandi, dan berpakaian, yang disebabkan oleh kondisi fisiknya yang menurun.
4. Risiko Infeksi: Pasien memiliki risiko tinggi terpapar oleh organisme patogen, seperti Pneumocystis carinii, yang dapat menyebabkan infeksi, ditandai dengan adanya penurunan sistem imun (CD4) dan peningkatan viral load HIV.
Penerapan SDKI, SLKI, dan SIKI dalam praktik keperawatan dapat membantu perawat dalam melakukan pengkajian, perencanaan, intervensi, dan evaluasi yang komprehensif untuk memenuhi kebutuhan pasien secara holistik. -
Article No. 9696 | 23 Dec 2024
Klinis : Seorang pekerja kontraktor, laki-laki berusia 22 tahun, mengalami riwayat lesi kulit berulang kali sejak tiga bulan lalu, yang dimulai di atas lengan bilateral dan menyebar ke wajah, leher, dan anggota tubuh bagian bawah. Lesi kulit tidak menyakitkan dan tidak gatal. Lesi awalnya berupa plak eritematosa dan menjadi hiperpigmentasi dalam waktu seminggu. Pasien juga mengalami banyak keluhan nyeri sendi, kelesuan, kehilangan nafsu makan, dan penurunan berat badan. Nyeri sendi melibatkan falangeal metacarpal bilateral, interphalangeal proksimal, siku, bahu, lutut, dan pergelangan kaki. Itu dikaitkan dengan kekakuan tangan yang berlangsung selama 1 jam di pagi hari. Satu bulan kemudian, pasien mengalami kerontokan rambut. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga autoimun. Pasien menyangkal perilaku berisiko tinggi atau paparan TBC. Pemeriksaan fisik menunjukkan bahwa pasien secara hemodinamik stabil. Kulit menunjukkan plak hiperpigmentasi di atas jakun dan diatas bibir disertai sisik keratosis yang melekat. Terdapat juga jaringan parut atrofi yang melibatkan dada, punggung, lengan, dan kaki. Bintik-bintik vaskulitis diamati di atas telapak tangan dan kaki, dan terdapat alopecia bukan karena luka di atas kulit kepala temporal. Pemeriksaan sendi menunjukkan kelembutan ringan di atas sendi metacarpophalangeal dan sendi siku tanpa pembengkakan, kemerahan, atau keterbatasan gerakan sendi. Selama perawatan di poliklinik imunitas di RS, pasien menjalani pemeriksaan untuk kemungkinan SLE. Diagnosis diferensial lainnya termasuk dermatitis seboro, dermatitis kontak, dermatomiositis, rheumatoid arthritis, dan lupus vulgaris. Pasien mendapatkan terapi steroid topikal untuk lesi kulit dan analgesia (obat anti-inflamasi non-steroid) untuk nyeri sendi. Setelah 2 minggu, pasien ditindaklanjuti dan tidak menunjukkan banyak peningkatan. Tes darah awal mengungkapkan tidak ada temuan yang signifikan. Jumlah darah lengkap mengungkapkan sel darah putih 8,16 × 109/L, hemoglobin 156 g/L, dan trombosit 238 × 109/L. Hasil urinalisis normal. ANA test (Anti-Nuclear Antibody Test) positif dan dinyatakan mengalami SLE.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien ini kemungkinan besar mengalami Systemic Lupus Erythematosus (SLE). Berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat berdasarkan standar SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Intoleransi Aktivitas
2. Nyeri Kronik
3. Perubahan Perfusi Jaringan
4. Risiko Infeksi
Penjelasan:
1. Intoleransi Aktivitas
- SDKI: Keterbatasan dalam mempertahankan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau dibutuhkan karena adanya penurunan kapasitas fisik.
- SLKI: Pasien dapat mempertahankan atau meningkatkan toleransi aktivitas sesuai kemampuan.
- SIKI: Intervensi yang dapat dilakukan adalah manajemen aktivitas, peningkatan kapasitas latihan, dan pemantauan status aktivitas.
2. Nyeri Kronik
- SDKI: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial yang berlangsung lebih dari tiga bulan.
- SLKI: Pasien dapat mengontrol nyeri pada tingkat yang dapat ditoleransi.
- SIKI: Intervensi yang dapat dilakukan adalah manajemen nyeri, terapi modalitas nyeri, dan pemantauan nyeri.
3. Perubahan Perfusi Jaringan
- SDKI: Penurunan sirkulasi darah ke satu atau lebih bagian tubuh.
- SLKI: Pasien dapat mempertahankan atau meningkatkan perfusi jaringan.
- SIKI: Intervensi yang dapat dilakukan adalah manajemen aktivitas, terapi oksigen, dan pemantauan sirkulasi.
4. Risiko Infeksi
- SDKI: Rentan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen, yang dapat membahayakan kesehatan.
- SLKI: Pasien dapat mencegah atau mengendalikan infeksi.
- SIKI: Intervensi yang dapat dilakukan adalah manajemen infeksi, perawatan luka, dan pemantauan tanda-tanda infeksi.
Berdasarkan temuan klinis, riwayat penyakit, dan hasil pemeriksaan, pasien ini berisiko mengalami komplikasi akibat SLE, sehingga perlu dilakukan perawatan yang komprehensif untuk mengelola gejala, mencegah komplikasi, dan mempertahankan kualitas hidup pasien. -
Article No. 9697 | 23 Dec 2024
Klinis : Ureaum 129 kreatinin 12, sesak, edem
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, yaitu ureaum 129, kreatinin 12, sesak, dan edema, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami kondisi gagal ginjal akut.
1. Kode ICD-10:
- Kode: N17.9
- Deskripsi: Gagal ginjal akut, tidak diklasifikasikan di tempat lain
Penjelasan:
Kode ICD-10 N17.9 (Gagal ginjal akut, tidak diklasifikasikan di tempat lain) digunakan untuk menggambarkan kondisi gagal ginjal akut yang terjadi tanpa penyebab yang jelas. Nilai ureaum yang tinggi (129) dan kreatinin yang juga tinggi (12) menunjukkan adanya gangguan pada fungsi ginjal, yang mengakibatkan sesak dan edema sebagai gejala klinis.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 39.95
- Deskripsi: Dialisis ginjal, tidak diklasifikasikan di tempat lain
Penjelasan:
Dalam kasus ini, dengan adanya gagal ginjal akut, mungkin diperlukan tindakan dialisis ginjal untuk membantu mengeluarkan zat-zat yang tertahan di dalam tubuh. Oleh karena itu, kode ICD-9-CM 39.95 (Dialisis ginjal, tidak diklasifikasikan di tempat lain) dapat digunakan untuk mengkodekan prosedur atau tindakan medis yang dilakukan.
Penegakan diagnosis dan penanganan yang tepat sangat penting dalam mengelola kasus gagal ginjal akut ini, dengan mempertimbangkan nilai laboratorium, gejala klinis, dan tindakan medis yang dilakukan. -
Article No. 9698 | 23 Dec 2024
Klinis : Ureaum 129 kreatinin 12, sesak, edem
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, yaitu kondisi pasien dengan nilai ureaum 129, kreatinin 12, sesak, edema, dengan tone akademis dan persona pakar/perawat, berikut adalah contoh Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
1. Diagnosa Keperawatan:
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
2. Penjelasan singkat:
a. SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
- Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit adalah ketidakmampuan tubuh untuk mengatur atau memelihara volume, komposisi, atau distribusi cairan tubuh dan elektrolit.
- Karakteristik utama: Ureaum dan kreatinin meningkat, edema, sesak napas.
b. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Keseimbangan Cairan dan Elektrolit Terpelihara
- Kriteria hasil: Tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda dehidrasi atau kelebihan cairan, pengaturan cairan dan elektrolit sesuai dengan kebutuhan.
c. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Manajemen Cairan
- Intervensi: Memantau intake dan output cairan, mempertahankan keseimbangan cairan, memfasilitasi eliminasi, mengevaluasi status cairan dan elektrolit.
- Manajemen Elektrolit
- Intervensi: Memantau kadar elektrolit, mempertahankan kadar elektrolit dalam batas normal, memberikan terapi elektrolit sesuai kebutuhan.
Dalam konteks ini, pasien mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang ditandai dengan peningkatan nilai ureaum dan kreatinin, serta adanya edema dan sesak napas. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah manajemen cairan dan manajemen elektrolit untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit dalam batas normal. -
Article No. 9699 | 23 Dec 2024
Klinis : Pasien Ny. K berusia 60 tahun dirawat di ruang rawat inap dengan keluhan sesak napas, pusing, dan nyeri pada luka dekubitusnya, serta keluarga pasien mengatakan pasien batuk. Pasien mengeluhkan badannya terasa berat. Pasien juga tampak lemas dan hanya bisa berbaring di kasur. Pasien terpasang oksigen 4 Lpm, pola napas pasien takipnea. Hasil pemeriksaan TD: 158/85 mmHg, N: 105x/ menit, S: 38.1, RR: 24x/ menit, SpO2: 96%, BB: 65kg, TB: 165cm, Hemoglobin 10.1 g/dL, Eritrosit 3.30, Hematokrit 28%, leukosit 14.9 U/L, dan trombosit 37.000/uL.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Dengan mempertimbangkan kondisi pasien Ny. K yang berusia 60 tahun dengan keluhan sesak nafas, pusing, nyeri pada luka dekubitus, batuk, dan badan terasa berat, serta hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan adanya perubahan nilai parameter, berikut adalah diagnosa keperawatan, luaran/output yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang diperlukan:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Bersihan jalan napas tidak efektif ditandai dengan adanya sesak napas, takipnea, dan batuk yang dikeluhkan pasien.
2. Nyeri Kronis
Nyeri kronis ditandai dengan adanya nyeri pada luka dekubitus yang dikeluhkan pasien.
3. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Risiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan adanya pusing yang dikeluhkan pasien.
4. Intoleransi Aktivitas
Intoleransi aktivitas ditandai dengan pasien yang hanya bisa berbaring di kasur dan tampak lemas.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas
- Pasien dapat menunjukkan jalan napas yang bersih dengan pola napas yang efektif.
- Pasien dapat menunjukkan adanya peningkatan kemampuan dalam membersihkan jalan napas.
- Pasien dapat menunjukkan adanya penurunan frekuensi batuk.
2. Kontrol Nyeri
- Pasien dapat menunjukkan adanya penurunan dalam intensitas nyeri yang dirasakan.
- Pasien dapat menunjukkan adanya peningkatan dalam kemampuan untuk mengendalikan nyeri.
- Pasien dapat menunjukkan adanya peningkatan dalam aktivitas dan tidur yang tidak terganggu oleh nyeri.
3. Perfusi Serebral
- Pasien dapat menunjukkan adanya peningkatan dalam status orientasi dan kesadaran.
- Pasien dapat menunjukkan adanya penurunan dalam frekuensi dan durasi episode pusing.
- Pasien dapat menunjukkan adanya peningkatan dalam kemampuan untuk melakukan aktivitas.
4. Toleransi Aktivitas
- Pasien dapat menunjukkan adanya peningkatan dalam kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas sehari-hari.
- Pasien dapat menunjukkan adanya peningkatan dalam kemampuan untuk mempertahankan aktivitas tanpa kelelahan yang berlebihan.
- Pasien dapat menunjukkan adanya peningkatan dalam kemampuan untuk memulihkan diri setelah aktivitas.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Auskultasi suara napas
- Lakukan tindakan yang dapat membantu membersihkan jalan napas (misalnya suction, batuk efektif, dada fisioterapi)
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
- Tingkatkan mobilisasi pasien
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pemberian terapi bronkodilator atau kortikosteroid, jika diperlukan
2. Nyeri Kronis
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Berikan analgesik sesuai dengan resep dokter
- Ajarkan teknik manajemen nyeri non-farmakologis (misalnya relaksasi, distraksi)
- Berikan terapi modalitas lain untuk mengurangi nyeri (misalnya kompres hangat/dingin, terapi pijat)
- Libatkan keluarga dalam manajemen nyeri pasien
3. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
- Pantau tanda-tanda vital secara teratur
- Pertahankan posisi kepala dan leher dalam posisi yang dapat memfasilitasi aliran darah ke otak
- Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pemberian terapi yang dapat meningkatkan perfusi serebral, jika diperlukan
4. Intoleransi Aktivitas
- Lakukan pengkajian toleransi aktivitas pasien
- Rencanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan pasien
- Berikan dukungan dan bantuan saat pasien melakukan aktivitas
- Ajarkan teknik-teknik untuk meningkatkan toleransi aktivitas (misalnya paced activity, mengatur aktivitas dan istirahat)
- Libatkan keluarga dalam membantu pasien melakukan aktivitas
Dengan mempertimbangkan diagnosa keperawatan, luaran/output yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang diberikan, diharapkan dapat membantu pasien Ny. K dalam mencapai peningkatan status kesehatan yang optimal. -
Article No. 9700 | 23 Dec 2024
Klinis : Pasien Ny. K berusia 60 tahun dirawat di ruang rawat inap dengan keluhan sesak napas, pusing, dan nyeri pada luka dekubitusnya, serta keluarga pasien mengatakan pasien batuk. Pasien mengeluhkan badannya terasa berat. Pasien juga tampak lemas dan hanya bisa berbaring di kasur. Pasien terpasang oksigen 4 Lpm, pola napas pasien takipnea. Hasil pemeriksaan TD: 158/85 mmHg, N: 105x/ menit, S: 38.1, RR: 24x/ menit, SpO2: 96%, BB: 65kg, TB: 165cm, Hemoglobin 10.1 g/dL, Eritrosit 3.30, Hematokrit 28%, leukosit 14.9 U/L, dan trombosit 37.000/uL.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien Ny. K memiliki beberapa masalah kesehatan yang memerlukan diagnosa keperawatan dan rencana asuhan keperawatan sesuai dengan standar SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI).
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan perubahan mekanis pernapasan, ditandai dengan sesak napas, takipnea, dan penggunaan otot bantu pernapasan.
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik, ditandai dengan pasien hanya mampu berbaring di kasur dan tampak lemas.
3. Risiko Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik, ditandai dengan adanya luka dekubitus.
Penjelasan Singkat:
1. Ketidakefektifan Pola Napas:
- SDKI: Ketidakmampuan untuk mempertahankan pernapasan yang mencukupi untuk mendukung kehidupan.
- SLKI: Pasien menunjukkan pola napas yang efektif.
- SIKI: Intervensi keperawatan untuk mempertahankan pola napas yang efektif, seperti pemantauan tanda-tanda vital, manajemen oksigen, dan latihan pernapasan.
2. Intoleransi Aktivitas:
- SDKI: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau diperlukan karena keterbatasan fisik dan/atau psikologis.
- SLKI: Pasien dapat berpartisipasi dalam aktivitas sesuai dengan kemampuannya.
- SIKI: Intervensi keperawatan untuk meningkatkan toleransi aktivitas, seperti manajemen energi, latihan aktivitas, dan peningkatan mobilisasi.
3. Risiko Kerusakan Integritas Kulit:
- SDKI: Rentan terhadap kerusakan atau perubahan pada epidermis dan/atau dermis.
- SLKI: Pasien mempertahankan integritas kulit yang optimal.
- SIKI: Intervensi keperawatan untuk mencegah kerusakan integritas kulit, seperti perawatan luka, manajemen posisi, dan peningkatan nutrisi.
Dengan menggunakan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari PPNI, perawat dapat memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan terstandarisasi untuk memenuhi kebutuhan pasien Ny. K. -
Article No. 9701 | 23 Dec 2024
Klinis : Pasien Ny. K berusia 60 tahun dirawat di ruang rawat inap dengan keluhan sesak napas, pusing, dan nyeri pada luka dekubitusnya, serta keluarga pasien mengatakan pasien batuk. Pasien mengeluhkan badannya terasa berat. Pasien juga tampak lemas dan hanya bisa berbaring di kasur. Pasien terpasang oksigen 4 Lpm, pola napas pasien takipnea. Hasil pemeriksaan TD: 158/85 mmHg, N: 105x/ menit, S: 38.1, RR: 24x/ menit, SpO2: 96%, BB: 65kg, TB: 165cm, Hemoglobin 10.1 g/dL, Eritrosit 3.30, Hematokrit 28%, leukosit 14.9 U/L, dan trombosit 37.000/uL.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosis dan tindakan medis yang dapat diberikan kode ICD-10 dan ICD-9-CM adalah sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: J96.0
- Deskripsi: Insufisiensi pernapasan akut
2. Kode ICD-9-CM Procedure:
- Kode: 93.90
- Deskripsi: Pemberian oksigen, tidak terspesifikasi lainnya
Penjelasan:
Pasien Ny. K, usia 60 tahun, dirawat di ruang rawat inap dengan keluhan sesak napas, pusing, dan nyeri pada luka dekubitus. Keluarga pasien juga mengatakan pasien batuk, dan pasien mengeluhkan badan terasa berat serta tampak lemas hanya bisa berbaring di kasur. Hasil pemeriksaan menunjukkan pasien terpasang oksigen 4 Lpm dengan pola napas takipnea, tanda vital abnormal (TD 158/85 mmHg, nadi 105x/menit, suhu 38,1°C, dan RR 24x/menit), serta hasil laboratorium menunjukkan adanya penurunan nilai hemoglobin, eritrosit, hematokrit, dan trombosit, serta peningkatan jumlah leukosit.
Berdasarkan gejala dan temuan klinis, diagnosis yang sesuai adalah Insufisiensi pernapasan akut (kode ICD-10: J96.0). Pasien memerlukan pemberian oksigen, yang dapat dikodekan dengan kode ICD-9-CM prosedur 93.90 (Pemberian oksigen, tidak terspesifikasi lainnya). -
Article No. 9702 | 23 Dec 2024
Klinis : Pasien Ny. K berusia 60 tahun dirawat di ruang rawat inap dengan keluhan sesak napas, pusing, dan nyeri pada luka dekubitusnya, serta keluarga pasien mengatakan pasien batuk. Pasien mengeluhkan badannya terasa berat. Pasien juga tampak lemas dan hanya bisa berbaring di kasur. Pasien terpasang oksigen 4 Lpm, pola napas pasien takipnea. Hasil pemeriksaan TD: 158/85 mmHg, N: 105x/ menit, S: 38.1, RR: 24x/ menit, SpO2: 96%, BB: 65kg, TB: 165cm, Hemoglobin 10.1 g/dL, Eritrosit 3.30, Hematokrit 28%, leukosit 14.9 U/L, dan trombosit 37.000/uL.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien Ny. K memiliki beberapa masalah kesehatan yang dapat diidentifikasi sebagai berikut:
1. Diagnosa Keperawatan:
a. Gangguan Pola Napas Berhubungan dengan Penyakit Paru Kronis
b. Nyeri Akut Berhubungan dengan Luka Dekubitus
c. Intoleransi Aktivitas Berhubungan dengan Kelemahan Fisik
2. Penjelasan Singkat SDKI, SLKI, dan SIKI:
a. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Gangguan Pola Napas Berhubungan dengan Penyakit Paru Kronis: Pola pernapasan yang tidak efektif yang disebabkan oleh adanya penyakit paru kronis.
- Nyeri Akut Berhubungan dengan Luka Dekubitus: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan kulit yang disebabkan oleh tekanan, gesekan, atau iritasi.
- Intoleransi Aktivitas Berhubungan dengan Kelemahan Fisik: Keterbatasan dalam melakukan aktivitas fisik yang disebabkan oleh kelemahan otot, kelelahan, atau perubahan pada status kesehatan.
b. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Gangguan Pola Napas Berhubungan dengan Penyakit Paru Kronis: Pasien dapat menunjukkan pola napas yang efektif, meningkatkan saturasi oksigen, dan mengurangi gejala sesak napas.
- Nyeri Akut Berhubungan dengan Luka Dekubitus: Pasien dapat melaporkan penurunan rasa nyeri, menunjukkan tanda-tanda penurunan nyeri, dan dapat beradaptasi dengan nyeri.
- Intoleransi Aktivitas Berhubungan dengan Kelemahan Fisik: Pasien dapat meningkatkan kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari, mengurangi kelelahan, dan meningkatkan kekuatan otot.
c. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Gangguan Pola Napas Berhubungan dengan Penyakit Paru Kronis: Terapi oksigen, manajemen bronkodilator, perawatan jalan napas, dan edukasi manajemen penyakit paru kronis.
- Nyeri Akut Berhubungan dengan Luka Dekubitus: Pengelolaan luka, terapi analgesik, dan intervensi non-farmakologis (kompres hangat, distraksi, dan relaksasi).
- Intoleransi Aktivitas Berhubungan dengan Kelemahan Fisik: Peningkatan aktivitas fisik, pemberian asupan nutrisi yang adekuat, dan terapi latihan.
Dalam menerapkan SDKI, SLKI, dan SIKI, perawat dapat memandu proses asuhan keperawatan secara sistematis dan terstandar, sehingga dapat meningkatkan kualitas dan keamanan perawatan bagi pasien. -
Article No. 9703 | 23 Dec 2024
Klinis : Pasien Ny. K berusia 60 tahun dirawat di ruang rawat inap dengan keluhan sesak napas, pusing, dan nyeri pada luka dekubitusnya, serta keluarga pasien mengatakan pasien batuk. Pasien mengeluhkan badannya terasa berat. Pasien juga tampak lemas dan hanya bisa berbaring di kasur. Pasien terpasang oksigen 4 Lpm, pola napas pasien takipnea. Hasil pemeriksaan TD: 158/85 mmHg, N: 105x/ menit, S: 38.1, RR: 24x/ menit, SpO2: 96%, BB: 65kg, TB: 165cm, Hemoglobin 10.1 g/dL, Eritrosit 3.30, Hematokrit 28%, leukosit 14.9 U/L, dan trombosit 37.000/uL.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosa keperawatan, luaran yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi pasien Ny. K.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang terbuka.
Faktor yang berhubungan: Sekresi yang berlebihan, kelemahan otot pernapasan, keletihan.
2. Intoleransi aktivitas
Definisi: Ketidakmampuan untuk mentoleransi atau menyelesaikan aktivitas rutin.
Faktor yang berhubungan: Kelemahan, perubahan proses penyakit, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
3. Nyeri akut
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang dijelaskan dalam istilah tersebut.
Faktor yang berhubungan: Agen pencedera fisik (luka dekubitus).
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Bersihan jalan napas efektif
- Pasien dapat batuk secara efektif untuk membersihkan jalan napas.
- Pasien tidak mengalami sianosis.
- Bunyi napas pasien normal.
2. Toleransi aktivitas meningkat
- Pasien dapat melakukan aktivitas perawatan diri dengan bantuan minimal.
- Pasien tidak mengalami sesak napas saat melakukan aktivitas.
- Tanda-tanda vital pasien dalam batas normal saat beraktivitas.
3. Nyeri terkontrol
- Pasien dapat mengontrol nyeri dengan menggunakan manajemen nyeri.
- Pasien melaporkan nyeri berkurang.
- Pasien dapat beristirahat dengan nyaman.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Bersihan jalan napas tidak efektif:
- Monitor status pernapasan pasien (frekuensi, kedalaman, ritme).
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan.
- Bantu pasien melakukan batuk dan ekspektorasi sekret.
- Lakukan suction jika diperlukan.
- Pertahankan posisi semi-fowler untuk memudahkan pernapasan.
2. Intoleransi aktivitas:
- Monitor tanda-tanda vital pasien sebelum, selama, dan setelah aktivitas.
- Bantu pasien melakukan aktivitas perawatan diri secara bertahap.
- Ajarkan teknik konservasi energi dan manajemen kelelahan.
- Kolaborasi dengan fisioterapis untuk program latihan yang sesuai.
3. Nyeri akut:
- Kaji intensitas, karakteristik, lokasi, dan faktor yang mempengaruhi nyeri.
- Berikan analgesik sesuai resep.
- Ajarkan teknik non-farmakologis untuk mengurangi nyeri, seperti relaksasi, distraksi, dan kompres hangat.
- Berikan perawatan luka dekubitus secara rutin dan optimal.
Dengan penerapan intervensi keperawatan yang tepat, diharapkan pasien Ny. K dapat mencapai luaran yang diharapkan dan memperoleh hasil perawatan yang optimal.