Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis, Catatan Medis Elektronik (RME) wajib dicatat atau di-entri pada:
Waktu:
- Segera setelah dilakukan tindakan medis atau diperoleh informasi baru tentang kondisi pasien.
- Paling lambat 24 jam setelah tindakan medis atau informasi baru diperoleh.
Tempat:
- Di tempat pelayanan kesehatan di mana pasien dilayani.
- Dalam sistem elektronik yang telah disediakan oleh penyelenggara pelayanan kesehatan.
Catatan tambahan:
- Tenaga kesehatan yang mencatat informasi dalam RME harus memiliki kewenangan untuk melakukannya.
- Informasi dalam RME harus lengkap, akurat, dan terkini.
- RME harus disimpan dengan aman dan rahasia untuk melindungi privasi pasien.
Alur Pembuatan Catatan Medis Elektronik (RME) di Layanan Pasien
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis, berikut alur pembuatan RME di layanan pasien:
1. Awal Pendaftaran Pasien:
- Pasien mendaftar di pelayanan kesehatan.
- Petugas pendaftaran membuat identitas pasien dalam sistem elektronik.
- Petugas mencatat informasi dasar pasien, seperti nama, alamat, tanggal lahir, dan nomor telepon.
2. Pelayanan Pasien:
- Dokter atau tenaga kesehatan lainnya melakukan anamnesis, yaitu menanyakan keluhan dan riwayat kesehatan pasien.
- Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan penunjang diagnostik.
- Dokter mencatat hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang diagnostik dalam RME.
- Dokter membuat diagnosis dan menentukan rencana tatalaksana untuk pasien.
- Dokter mencatat diagnosis dan rencana tatalaksana dalam RME.
- Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien mencatat semua tindakan medis yang dilakukan dalam RME.
- Dokter/tenaga kesehatan lain memberikan edukasi kesehatan kepada pasien dan mencatat edukasi kesehatan dalam RME.
3. Pasien Pulang:
- Dokter membuat catatan ringkasan pulang yang berisi informasi tentang diagnosis, rencana tindak lanjut, dan informasi penting lainnya untuk pasien.
- Catatan ringkasan pulang dicetak dan diberikan kepada pasien.
- Dokter mencatat tanggal dan waktu pasien pulang dalam RME.
- RME disimpan dengan aman dan rahasia di sistem elektronik penyelenggara pelayanan kesehatan.
Catatan tambahan:
- Setiap kali pasien mengunjungi pelayanan kesehatan, RME-nya harus diperbarui dengan informasi terbaru tentang kondisinya dan pelayanan yang diterimanya.
- Pasien memiliki hak untuk mengakses RME-nya dan mendapatkan salinannya.
- Tenaga kesehatan yang mencatat informasi dalam RME harus memiliki kewenangan untuk melakukannya.
- Informasi dalam RME harus lengkap, akurat, dan terkini.
- RME harus disimpan dengan aman dan rahasia untuk melindungi privasi pasien.