Kondisi: Nefrostomi

Kode SDKI: D.0069

Deskripsi Singkat: Risiko Infeksi

Kode SLKI: L.08133

Deskripsi : Pengendalian Infeksi

Kode SIKI: I.08093

Deskripsi : Manajemen Luka

---

Penjelasan Lengkap SDKI (Diagnosis Keperawatan):

Kode D.0069 - Risiko Infeksi dipilih karena pasien dengan nefrostomi memiliki kerentanan tinggi terhadap invasi mikroorganisme patogen. Nefrostomi merupakan prosedur invasif dimana sebuah selang (kateter) dimasukkan langsung ke dalam ginjal melalui kulit (perkutan) untuk mengalirkan urin. Tindakan ini secara inherent merusak integritas kulit dan jaringan sebagai pertahanan tubuh pertama terhadap infeksi, menciptakan jalur langsung bagi bakteri dari lingkungan luar ke sistem koleksi ginjal yang seharusnya steril. Faktor risiko utama pada pasien nefrostomi termasuk adanya benda asing (kateter) yang dapat menjadi tempat biofilm bakteri berkembang biak, stagnasi urin jika alirannya terhambat, kontaminasi selama perawatan luka atau penggantian kantong urin, serta faktor dari pasien sendiri seperti status imunologi yang mungkin terganggu akibat penyakit ginjal yang mendasarinya atau kondisi sistemik lainnya. Tanda-tanda yang mengarah pada diagnosis ini adalah adanya luka insisi atau pintu masuk kateter, manipulasi berulang pada sistem drainase, dan pengetahuan pasien/keluarga yang terbatas mengenai teknik perawatan yang steril. Tujuan utama dari diagnosis ini adalah untuk mencegah terjadinya infeksi saluran kemih, pielonefritis, atau sepsis, dengan mempertahankan teknik aseptik yang ketat selama seluruh proses perawatan.

Penjelasan Lengkap SLKI (Luaran Keperawatan):

Kode L.08133 - Pengendalian Infeksi merupakan luaran yang diharapkan dimana pasien dapat terhindar dari infeksi dan menunjukkan perilaku serta kondisi yang mendukung pencegahan infeksi. Kriteria luaran ini dievaluasi secara bertahap. Pada kondisi terburuk, pasien mungkin menunjukkan tanda-tanda infeksi sistemik seperti demam, menggigil, dan peningkatan sel darah putih, serta tanda lokal seperti kemerahan, bengkak, nyeri, nanah, atau urin yang keruh dan berbau tidak sedap di sekitar lokasi nefrostomi. Setelah intervensi keperawatan, luaran yang diharapkan adalah pasien tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lokal maupun sistemik. Selain itu, pasien dan keluarga diharapkan dapat mendemonstrasikan pemahaman dan partisipasi aktif dalam mencegah infeksi. Ini termasuk menyatakan pemahaman tentang pentingnya kebersihan tangan, tidak menyentuh ujung kateter atau konektor yang steril, menjaga kantong urin di bawah level kandung kemih untuk mencegah aliran balik, dan segera melaporkan jika ada tanda-tanda infeksi atau jika sistem drainase bocor/terlepas. Pencapaian luaran ini sangat penting untuk mencegah komplikasi serius dan memastikan keberhasilan terapi nefrostomi.

Penjelasan Lengkap SIKI (Intervensi Keperawatan):

Kode I.08093 - Manajemen Luka adalah intervensi inti untuk pasien dengan nefrostomi, yang berfokus pada perawatan lokasi insisi atau tempat masuknya selang nefrostomi. Intervensi ini mencakup serangkaian tindakan yang terencana dan sistematis. Pertama, pengkajian dilakukan secara rutin setiap kali mengganti balutan, meliputi observasi lokasi insisi terhadap tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, calor, tumor, functio laesa), karakteristik drainase (warna, konsistensi, volume, bau), dan integritas kulit di sekitar selang. Kedua, pembersihan luka dilakukan dengan teknik aseptik ketat, menggunakan larutan antiseptik yang sesuai (seperti NaCl 0,9% atau sesuai kebijakan rumah sakit) untuk membersihkan area dari selang keluar, membersihkan dengan gerakan dari dalam keluar untuk mencegah kontaminasi, dan membiarkan area kering sebelum dipasang balutan baru. Ketiga, perawatan balutan dengan memilih balutan yang tepat (seringkali balutan steril dan bersifat menyerap) yang dapat mengamankan selang dan melindungi kulit dari iritasi akibat sekresi atau urin. Keempat, pengamanan selang untuk mencegah tarikan, tekukan, atau dislodgement yang dapat melukai jaringan lebih lanjut dan meningkatkan risiko infeksi. Kelima, edukasi pasien dan keluarga merupakan komponen kritis, dimana perawat mengajarkan bagaimana mengenali tanda infeksi, pentingnya tidak membasahi area luka, dan untuk melaporkan segera jika balutan basah, longgar, atau terlepas. Intervensi manajemen luka yang konsisten dan tepat sangat menentukan dalam meminimalkan risiko infeksi dan mempromosikan penyembuhan jaringan di sekitar selang nefrostomi.

Kondisi: Nefrostomi

Kode SDKI: D.0017

Deskripsi Singkat: Risiko Infeksi

Kode SLKI: L.03135

Deskripsi : L.03135 - Pengendalian Infeksi: Tindakan untuk meminimalkan atau mencegah infeksi. Intervensi ini mencakup serangkaian tindakan yang sangat krusial bagi pasien dengan nefrostomi, mengingat adanya luka insisi dan jalur kateter yang langsung terhubung ke sistem koleksi ginjal, yang merupakan pintu masuk potensial bagi mikroorganisme patogen. Tindakan pertama dan terpenting adalah mempertahankan teknik aseptik yang ketat selama setiap manipulasi terhadap selang nefrostomi dan sistem drainase, termasuk saat melakukan perawatan luka sekitar selang. Perawat akan mencuci tangan secara menyeluruh sebelum dan setelah kontak dengan peralatan atau lokasi insisi. Perawatan luka insisi dilakukan secara rutin dengan pembersihan menggunakan antiseptik yang sesuai dan penutupan luka dengan balutan steril yang kering. Jika balutan basah atau terkontaminasi, harus segera diganti untuk mencegah pertumbuhan bakteri. Selang drainase dan bag koleksi urin harus dijaga agar tidak tersangkut atau tertarik, karena trauma pada jaringan dapat meningkatkan risiko infeksi. Sistem drainase harus selalu berada di bawah level kandung kemih pasien untuk mencegah aliran balik urin yang terkontaminasi ke dalam ginjal (refluks), yang dapat menyebabkan infeksi ginjal yang serius (pielonefritis). Selang tidak boleh diletakkan di lantai. Pengosongan bag koleksi harus dilakukan secara teratur, dan selama proses ini, ujung selang pengosong tidak boleh menyentuh wadah penampung untuk menghindari kontaminasi. Perawat juga akan memantau tanda-tanda vital, khususnya suhu tubuh, sebagai indikator dini infeksi sistemik. Pengamatan terhadap karakteristik urin (warna, kekeruhan, bau) dan kondisi luka sekitar selang (kemerahan, bengkak, nyeri, adanya nanah) dilakukan setiap hari. Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai semua langkah pencegahan infeksi ini merupakan bagian integral dari intervensi, memastikan perawatan yang konsisten dan aman bahkan setelah pasien pulang ke rumah.

Kode SIKI: I.05239

Deskripsi : I.05239 - Manajemen Nefrostomi: Tindakan untuk mengelola selang nefrostomi. Intervensi ini merupakan tindakan spesifik yang langsung menangani kebutuhan pasien dengan selang nefrostomi. Fokus utamanya adalah memastikan patensi (kelancaran) selang, mencegah dislodgement (terlepasnya selang), dan mempertahankan fungsi drainase yang optimal. Perawat akan secara teratur memeriksa aliran urin dari selang nefrostomi. Jika aliran urin berkurang atau berhenti, hal ini menandakan adanya obstruksi (sumbatan) yang harus segera ditangani. Penyebab sumbatan dapat berupa gumpalan darah, debris, atau lekukan pada selang. Tindakan pertama yang dilakukan adalah memeriksa posisi selang dan memastikan tidak ada yang terlipat atau tertekuk. Pasien mungkin perlu dibantu untuk mengubah posisi tubuh. Jika sumbatan diduga di dalam selang, irigasi (flush) dengan larutan saline steril mungkin diperlukan dengan sangat hati-hati dan hanya atas instruksi dokter, karena tekanan yang tidak tepat dapat merusak ginjal. Selang nefrostomi harus diamankan dengan baik ke kulit pasien menggunakan alat fiksasi yang tepat untuk mencegah tarikan tidak sengaja yang dapat menyebabkan selang tercabut atau bergeser. Setiap pergerakan pasien, seperti berbalik di tempat tidur atau ambulasi, harus dilakukan dengan perhatian penuh pada selang ini. Perawat akan mengajarkan pasien bagaimana cara memegang dan membawa bag koleksi urin dengan aman selama bergerak. Pengukuran output urin dilakukan secara akurat dan dicatat setiap shift, karena ini merupakan indikator penting fungsi ginjal. Warna, konsistensi, dan adanya darah dalam urin juga dicatat. Perawatan kulit di sekitar tempat insersi selang sangat penting; kulit harus dibersihkan dan dijaga tetap kering untuk mencegah iritasi dan infeksi kulit (dermatitis). Perawat juga bertanggung jawab untuk memberikan edukasi yang komprehensif kepada pasien dan keluarganya mengenai semua aspek perawatan mandiri nefrostomi di rumah, termasuk cara mengamankan selang, memantau output urin, mengenali tanda-tanda infeksi atau komplikasi (seperti nyeri hebat, demam, selang tersumbat, atau selang terlepas), serta kapan harus segera menghubungi tenaga kesehatan.

---

Kondisi: Nefrostomi

Kode SDKI: D.0019

Deskripsi Singkat: Risiko Infeksi

Kode SLKI: L.08105

Deskripsi : Mempertahankan teknik aseptik dan steril selama melakukan tindakan. Mempertahankan status nutrisi yang adekuat. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal. Memonitor kerentanan terhadap infeksi. Mengajarkan cara menghindari infeksi. Mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi untuk dilaporkan kepada tim kesehatan. Menggunakan alat pelindung diri. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan pada pasien. Mengkolaborasikan pemberian terapi antibiotik. Menggunakan sarung tangan steril saat melakukan perawatan luka. Mengganti balutan dengan teknik steril. Menjaga integritas balutan. Mengatur posisi selang drainase untuk meminimalkan reflux. Memastikan sistem drainase tertutup. Mengosongkan kantong urine dengan teknik yang tepat. Mengatur posisi kantong urine di bawah kandung kemih. Membatasi pengunjung yang sedang sakit. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan.

Kode SIKI: I.08090

Deskripsi : Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien. Menggunakan alat pelindung diri yang sesuai (APD). Mempertahankan teknik aseptik dan steril. Mempertahankan sistem drainase tertutup. Mengganti balutan dengan teknik steril. Membersihkan kulit di sekitar area insersi dengan larutan antiseptik sesuai protokol. Mengamati karakteristik urine (warna, kekeruhan, bau). Mengamati area insersi selang terhadap tanda-tanda infeksi (kemerahan, bengkak, nyeri, pus/drainase). Memonitor tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernapasan, tekanan darah). Mengatur posisi selang untuk menghindari tarikan/tensi. Mengamati output urine dan memastikan alirannya lancar. Mengosongkan kantong urine sebelum penuh. Menjaga kantong urine selalu di bawah tingkat kandung kemih. Mencatat intake dan output cairan. Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien dan keluarga tentang tanda-tanda infeksi, teknik perawatan luka, dan pentingnya kebersihan tangan. Mengkolaborasikan pemberian antibiotik sesuai resep. Memastikan nutrisi dan hidrasi yang adekuat untuk mendukung sistem imun. Membatasi pengunjung yang berpotensi menularkan infeksi. Mendokumentasikan kondisi luka, karakteristik drainase, dan respons pasien.

---

Kondisi: Nefrostomi

Kode SDKI: D.0023

Deskripsi Singkat: Risiko Infeksi

Kode SLKI: L.03135

Deskripsi : Mempertahankan teknik aseptik dan steril selama prosedur. L.03136: Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptik. L.03137: Memantau tanda dan gejala infeksi. L.03138: Memantau hasil pemeriksaan laboratorium yang mengindikasikan infeksi. L.03139: Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi. L.03140: Mengajarkan pasien dan keluarga teknik mencuci tangan. L.03141: Mengajarkan pasien dan keluarga perawatan luka. L.03142: Mengkolaborasikan pemberian terapi antibiotik. L.03143: Mengatur posisi selang atau drain untuk memudahkan drainase. L.03144: Mempertahankan sistem drainase yang tertutup. L.03145: Mengganti balutan dengan teknik aseptik. L.03146: Membersihkan kulit sekitar area drain dengan teknik aseptik. L.03147: Memantau karakteristik drainase. L.03148: Mengosongkan kantong drainase. L.03149: Mengajarkan pasien dan keluarga perawatan drain. L.03150: Mengajarkan pasien dan keluarga cara mengosongkan kantong drainase.

Kode SIKI: I.01275

Deskripsi : Kaji faktor risiko infeksi (misal: prosedur invasif, status imun). I.01276: Kaji tanda-tanda infeksi lokal (misal: kemerahan, bengkak, nyeri, panas, pus). I.01277: Kaji tanda-tanda infeksi sistemik (misal: demam, takikardia, takipnea, letargi, leukositosis). I.01278: Kaji hasil pemeriksaan penunjang terkait infeksi (misal: leukosit, kultur). I.01279: Monitor suhu tubuh. I.01280: Monitor kepatenan dan karakteristik drainase. I.01281: Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan. I.01282: Gunakan alat pelindung diri (APD) yang sesuai. I.01283: Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik/steril. I.01284: Pertahankan sistem drainase tertutup. I.01285: Ganti balutan dengan teknik aseptik/steril. I.01286: Bersihkan kulit sekitar drain/luka dengan teknik aseptik. I.01287: Atur posisi selang/drain untuk memudahkan drainase. I.01288: Kosongkan kantong drainase sesuai kebutuhan. I.01289: Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi. I.01290: Ajarkan pasien dan keluarga teknik mencuci tangan. I.01291: Ajarkan pasien dan keluarga perawatan luka/drain. I.01292: Kolaborasi pemberian terapi antibiotik sesuai indikasi.

---

Kondisi: Narkoba

Kode SDKI: 0024

Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakefektifan Koping

Kode SLKI: 2301A

Deskripsi : Pasien dapat mengidentifikasi kekuatan koping personal.

Kode SIKI: 4310A

Deskripsi : Kolaborasi pemberian terapi farmakologi untuk mengurangi gejala putus zat (detoksifikasi).

---

Kode SDKI: 0024

Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakefektifan Koping

Kode SLKI: 2301B

Deskripsi : Pasien dapat mengidentifikasi pola koping yang digunakan.

Kode SIKI: 4370

Deskripsi : Fasilitasi dukungan sosial.

---

Kode SDKI: 0024

Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakefektifan Koping

Kode SLKI: 2301C

Deskripsi : Pasien dapat memilih strategi koping adaptif.

Kode SIKI: 4370

Deskripsi : Fasilitasi dukungan sosial.

---

Kode SDKI: 0024

Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakefektifan Koping

Kode SLKI: 2301D

Deskripsi : Pasien dapat melaporkan penurunan stres.

Kode SIKI: 5270

Deskripsi : Kelola stres.

---

Kode SDKI: 0024

Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakefektifan Koping

Kode SLKI: 2301E

Deskripsi : Pasien dapat melaporkan peningkatan kualitas hidup.

Kode SIKI: 6440

Deskripsi : Terapi rekreasi.

---

Kode SDKI: 0024

Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakefektifan Koping

Kode SLKI: 2301F

Deskripsi : Pasien dapat menggunakan strategi koping adaptif.

Kode SIKI: 5230

Deskripsi : Peningkatan koping.

---

Kode SDKI: 0024

Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakefektifan Koping

Kode SLKI: 2301G

Deskripsi : Pasien dapat melaporkan peningkatan fungsi sosial.

Kode SIKI: 4370

Deskripsi : Fasilitasi dukungan sosial.

---

Kode SDKI: 0024

Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakefektifan Koping

Kode SLKI: 2301H

Deskripsi : Pasien dapat melaporkan peningkatan fungsi pekerjaan.

Kode SIKI: 4370

Deskripsi : Fasilitasi dukungan sosial.

---

Kode SDKI: 0024

Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakefektifan Koping

Kode SLKI: 2301I

Deskripsi : Pasien dapat melaporkan peningkatan fungsi keluarga.

Kode SIKI: 7140

Deskripsi : Peningkatan koping keluarga.

---

Kode SDKI: 0024

Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakefektifan Koping

Kode SLKI: 2301J

Deskripsi : Pasien dapat melaporkan peningkatan fungsi spiritual.

Kode SIKI: 5420

Deskripsi : Peningkatan spiritualitas.

---

Kode SDKI: 0024

Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakefektifan Koping

Kode SLKI: 2301K

Deskripsi : Pasien dapat melaporkan peningkatan harga diri.

Kode SIKI: 5400

Deskripsi : Peningkatan harga diri.

---

Kode SDKI: 0024

Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakefektifan Koping

Kode SLKI: 2301L

Deskripsi : Pasien dapat melaporkan penurunan perilaku kekerasan.

Kode SIKI: 4230

Deskripsi : Manajemen perilaku.

---

Kode SDKI: 0024

Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakefektifan Koping

Kode SLKI: 2301M

Deskripsi : Pasien dapat melaporkan penurunan perilaku merusak diri.

Kode SIKI: 4230

Deskripsi : Manajemen perilaku.

---

Kode SDKI: 0024

Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakefektifan Koping

Kode SLKI: 2301N

Deskripsi : Pasien dapat melaporkan penurunan perilaku bunuh diri.

Kode SIKI: 6340

Deskripsi : Pencegahan bunuh diri.

---

Kode SDKI: 0024

Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakefektifan Koping

Kode SLKI: 2301O

Deskripsi : Pasien dapat melaporkan penurunan perilaku berisiko.

Kode SIKI: 6490

Deskripsi : Konseling risiko perilaku seksual.

---

Kode SDKI: 0024

Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakefektifan Koping

Kode SLKI: 2301P

Deskripsi : Pasien dapat melaporkan penurunan perilaku kriminal.

Kode SIKI: 4230

Deskripsi : Manajemen perilaku.

---

Kode SDKI: 0024

Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakefektifan Koping

Kode SLKI: 2301Q

Deskripsi : Pasien dapat melaporkan penurunan perilaku penggunaan zat.

Kode SIKI: 4230

Deskripsi : Manajemen perilaku.

---

Kode SDKI: 0024

Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakefektifan Koping

Kode SLKI: 2301R

Deskripsi : Pasien dapat melaporkan penurunan perilaku berjudi.

Kode SIKI: 4230

Deskripsi : Manajemen perilaku.

---

Kode SDKI: 0024

Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakefektifan Koping

Kode SLKI: 2301S

Deskripsi : Pasien dapat melaporkan

Kondisi: Penurunan Kardiak Output

Kode SDKI: D.0017

Deskripsi Singkat: Kondisi dimana darah yang dipompa oleh jantung tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.

Kode SLKI: L.08001

Deskripsi : Tujuan dari diagnosa ini adalah untuk meningkatkan output jantung agar kembali memadai. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: tekanan darah dan nadi dalam rentang normal untuk pasien, nadi perifer dapat teraba, kulit hangat dan kering, tidak ada edema paru (sesak napas, ortopnea), haluaran urine adekuat (lebih dari 30 ml/jam), serta status mental yang baik (compos mentis). Intervensi keperawatan difokuskan pada pemantauan tanda-tanda vital, bunyi jantung, dan status pernapasan; pemberian terapi oksigen sesuai kebutuhan; pembatasan cairan; pemberian obat-obatan seperti diuretik (furosemide) sesuai resep; serta memposisikan pasien dengan kepala tempat tidur ditinggikan untuk memfasilitasi pernapasan.

Kode SIKI: I.08001 - I.08008

Deskripsi : Intervensi keperawatan untuk mengatasi penurunan kardiak output meliputi: memantau tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu) secara teratur; mengauskultasi bunyi jantung dan suara napas; memantau status neurologis/mental; memantau haluaran urine; memberikan terapi oksigen sesuai program; membantu pasien dalam aktivitas untuk menghemat energi; memantau warna, suhu, dan kelembaban kulit serta pengisian kapiler; mengatur keseimbangan cairan; dan memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien serta keluarga tentang kondisi, pengobatan, dan tanda-tanda yang perlu dilaporkan. Pada kasus Tn. R.A, data yang mendukung adalah sesak napas, edema paru yang terkonfirmasi dari foto thorax, dan pemberian furosemide intravena yang merupakan terapi untuk mengurangi beban cairan dan meningkatkan output jantung.

---

Kondisi: Intoleransi Aktivitas

Kode SDKI: D.0085

Deskripsi Singkat: Ketidakcukupan energi fisiologis atau psikologis untuk bertahan atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari yang diperlukan atau yang diinginkan.

Kode SLKI: L.09001

Deskripsi : Tujuannya adalah agar pasien dapat meningkatkan toleransi terhadap aktivitas. Kriteria hasilnya meliputi: pasien melaporkan penurunan keluhan lemas, mampu melakukan aktivitas sesuai tingkat kemampuannya (Activity Daily Living/ADL) dengan bantuan, tanda-tanda vital stabil selama dan setelah aktivitas, tidak mengalami kelelahan yang berlebihan, serta kekuatan otot membaik. Perawat akan mengevaluasi kemampuan pasien dalam melakukan ADL, respon fisiologis terhadap aktivitas, dan tingkat kelemahan.

Kode SIKI: I.09001 - I.09008

Deskripsi : Intervensi keperawatan untuk intoleransi aktivitas mencakup: memantau respon fisiologis terhadap aktivitas (denyut nadi, tekanan darah, pernapasan); mendorong istirahat yang cukup; membantu dalam perawatan diri (ADL) sesuai kebutuhan; mengajarkan teknik penghematan energi; melakukan latihan rentang gerak (ROM) secara bertahap; memantau tingkat kelelahan; dan berkolaborasi dengan fisioterapi jika diperlukan. Pada Tn. R.A, data yang sangat kuat adalah keluhan lemah seluruh badan, riwayat stroke dengan kelemahan ekstremitas kanan sehingga ADL sepenuhnya dibantu, serta ketidakmampuan untuk berdiri sendiri. Kondisi gagal ginjal kronik itu sendiri juga menyebabkan kelemahan dan kelelahan secara sistemik.

---

Kondisi: Nyeri Akut

Kode SDKI: D.0029

Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, yang terjadi atau berlangsung sejak kurang dari 3 bulan.

Kode SLKI: L.03001

Deskripsi : Tujuan utamanya adalah agar nyeri pasien teratasi. Kriteria hasil yang diharapkan adalah: pasien melaporkan penurunan skala nyeri (misalnya, dari skala 7 menjadi 3 atau kurang), tampak rileks dan mampu beristirahat, tanda-tanda vital dalam rentang normal, dan mampu melakukan aktivitas dengan lebih nyaman. Perawat akan menilai karakteristik nyeri (skala, lokasi, durasi) dan respon pasien terhadap intervensi yang diberikan.

Kode SIKI: I.03001 - I.03014

Deskripsi : Intervensi keperawatan untuk nyeri akut meliputi: melakukan assessment nyeri secara komprehensif (skala, lokasi, karakter); mengajarkan teknik non-farmakologi (nafas dalam, distraksi, relaksasi); memberikan analgetik sesuai resep dokter; memposisikan pasien dengan nyaman; memantau efektivitas dan efek samping terapi nyeri; serta memberikan pendidikan kesehatan tentang manajemen nyeri. Meskipun tidak disebutkan secara eksplisit keluhan nyeri, adanya "bengkak pada kaki sebelah kanan" dapat menimbulkan sensasi nyeri atau tidak nyaman. Selain itu, pemasangan three way stopcock untuk terapi intravena juga dapat menjadi sumber nyeri akut. Oleh karena itu, assessment lebih lanjut mengenai ada tidaknya nyeri sangat diperlukan.

---

Kondisi: Defisien Perawatan Diri: Mandi/Higiene, Berpakaian/ berdandan, Toileting

Kode SDKI: D.0043, D.0044, D.0045

Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas mandi/higiene, berpakaian, dan toileting secara mandiri.

Kode SLKI: L.10001, L.10002, L.10003

Deskripsi : Tujuannya adalah agar kebutuhan perawatan diri pasien dapat terpenuhi. Kriteria hasilnya adalah: pasien dapat menunjukkan partisipasi dalam perawatan diri, tubuh pasien bersih dan terbebas dari bau badan, pasien menggunakan pakaian yang rapi dan sesuai, serta kebutuhan eliminasi terpenuhi dengan bantuan. Perawat akan menilai tingkat ketergantungan pasien dan kemampuan yang masih dimiliki untuk berpartisipasi.

Kode SIKI: I.10001 - I.10021

Deskripsi : Intervensi keperawatan untuk defisien perawatan diri sangat komprehensif. Untuk mandi/higiene (I.10001-I.10007): memandikan pasien di tempat tidur jika tidak mampu ke kamar mandi, membersihkan mulut, menyikat gigi, merawat kulit dan rambut. Untuk berpakaian (I.10008-I.10012): membantu pasien memilih dan mengenakan pakaian, menggunakan alas kaki yang aman. Untuk toileting (I.10013-I.10021): membantu pasien ke toilet atau menggunakan pispot/urinal, membersihkan area genital setelah BAB/BAK, memastikan pasien kering dan nyaman, serta memantau pola eliminasi. Pada Tn. R.A, data yang mendukung sangat jelas, yaitu kelemahan ekstremitas kanan akibat stroke sehingga seluruh ADL-nya dibantu oleh perawat dan keluarga, termasuk ketidakmampuan untuk berdiri sendiri.

---

Kondisi: Nyeri Akut

Kode SDKI: D.0022

Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam hal kerusakan tersebut (Asosiasi Internasional untuk Studi Nyeri); onset yang tiba-tiba atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diperkirakan dan durasi ≤ 6 bulan.

Kode SLKI: L.15049

Deskripsi : Tingkat nyeri terkontrol.

Kode SIKI: I.15050

Deskripsi : Lakukan pengkajian nyeri komprehensif. Lakukan pengkajian nyeri dengan menggunakan teknik komunikasi terapeutik. Identifikasi faktor yang mempengaruhi persepsi nyeri. Monitor lokasi, karakteristik, durasi, dan faktor pencetus nyeri. Kaji dampak nyeri terhadap aktivitas. Observasi tanda dan gejala nyeri non verbal. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengatasi nyeri. Kolaborasi pemberian analgetik. Evaluasi efektivitas analgetik. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk menangani nyeri.

---

Kondisi: Ansietas

Kode SDKI: D.0013

Deskripsi Singkat: Perasaan tidak nyaman samar-samar atau takut yang disertai dengan respons otonom (sumbernya seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan gelisah yang disebabkan oleh antisipasi bahaya. Ini adalah sinyal peringatan adanya ancaman yang akan datang, memungkinkan individu untuk mengambil tindakan untuk mengatasinya.

Kode SLKI: L.14043

Deskripsi : Tingkat ansietas terkontrol.

Kode SIKI: I.14044

Deskripsi : Kaji tingkat ansietas. Identifikasi faktor yang berhubungan dengan ansietas. Monitor tanda dan gejala ansietas. Bina hubungan saling percaya. Dengarkan keluhan perasaan klien. Temani klien dan berikan rasa aman. Ajarkan teknik relaksasi. Lakukan terapi aktivitas kelompok. Kolaborasi pemberian obat anti ansietas. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk menangani ansietas.

---

Kondisi: Berduka

Kode SDKI: D.0099

Deskripsi Singkat: Kumpulan respons psikologis, sosial, dan fisik yang menyakitkan, menyedihkan, merasa kehilangan, merasa bersalah, dan marah yang dialami seseorang atau keluarga akibat kehilangan sesuatu yang berharga atau berarti.

Kode SLKI: L.13032

Deskripsi : Klien dapat mengungkapkan perasaan berduka.

Kode SIKI: I.13033

Deskripsi : Kaji respon berduka. Identifikasi tahap berduka. Identifikasi faktor yang mempengaruhi berduka. Bina hubungan saling percaya. Dengarkan ungkapan perasaan klien. Fasilitasi klien untuk mengungkapkan perasaan. Berikan dukungan spiritual. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk menangani berduka.

---

Kondisi: Risiko Ketidakefektifan Koping Perorangan

Kode SDKI: D.0097

Deskripsi Singkat: Kerentanan terhadap ketidakmampuan untuk mengelola stresor internal atau lingkungan secara valid karena ketidakadekuatan sumber daya (fisik, psikologis, perilaku, kognitif).

Kode SLKI: L.13028

Deskripsi : Koping perorangan efektif.

Kode SIKI: I.13029

Deskripsi : Kaji kemampuan koping. Identifikasi stresor. Identifikasi dukungan sosial yang tersedia. Bantu klien mengidentifikasi kekuatan dan kemampuan diri. Ajarkan teknik pemecahan masalah. Fasilitasi klien untuk mengungkapkan perasaan. Anjurkan partisipasi dalam kelompok pendukung. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk meningkatkan koping.

---

Kondisi: Gangguan Pola Tidur

Kode SDKI: D.0049

Deskripsi Singkat: Gangguan pada jumlah dan kualitas pola tidur yang menyebabkan ketidaknyamanan atau mengganggu gaya hidup yang diinginkan.

Kode SLKI: L.06016

Deskripsi : Kebutuhan tidur terpenuhi.

Kode SIKI: I.06017

Deskripsi : Kaji pola dan kebiasaan tidur. Identifikasi faktor yang mengganggu tidur. Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk tidur. Anjurkan teknik relaksasi sebelum tidur. Atur posisi yang nyaman. Batasi pengunjung pada waktu istirahat. Kolaborasi pemberian obat tidur jika diperlukan. Monitor kualitas dan kuantitas tidur.

---

Kondisi: Defisit Perawatan Diri: Mandi/Kebersihan Diri

Kode SDKI: D.0030

Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas mandi/kebersihan diri sendiri.

Kode SLKI: L.03009

Deskripsi : Kemandirian dalam perawatan diri terpenuhi.

Kode SIKI: I.03010

Deskripsi : Kaji kemampuan klien dalam melakukan perawatan diri. Bantu klien memenuhi kebutuhan kebersihan diri. Ajarkan teknik perawatan diri yang aman. Berikan bantuan sesuai kebutuhan klien. Libatkan keluarga dalam perawatan diri. Monitor kebersihan kulit dan membran mukosa. Berikan pujian untuk setiap usaha mandiri yang dilakukan klien.

Kondisi: Fetal Distress

Kode SDKI: D.0187

Deskripsi Singkat: Risiko gangguan perfusi dan pertukaran gas pada janin

Kode SLKI: L.03139

Deskripsi : SLKI untuk diagnosa ini berfokus pada pemantauan dan upaya untuk meningkatkan perfusi serta oksigenasi janin. Perawat akan melakukan pemantauan denyut jantung janin (DJJ) secara kontinu atau intermiten dengan fetoskopi atau Kardiotokografi (KTG) untuk mengidentifikasi adanya tanda-tanda gawat janin, seperti takikardia, bradikardia, variabilitas yang menurun, atau adanya deselerasi lambat dan variabel yang signifikan. Perawat mengubah posisi ibu (biasanya ke sisi kiri) untuk mengurangi kompresi pada vena kava dan meningkatkan aliran darah uteroplasenta. Pemberian oksigen tambahan kepada ibu melalui kanul nasal atau masker dengan tujuan meningkatkan saturasi oksigen maternal yang pada akhirnya dapat meningkatkan suplai oksigen ke janin. Perawat juga akan memantau kontraksi uterus, karena hipertonus atau kontraksi yang terlalu sering dapat mengganggu perfusi plasenta. Selain itu, asupan cairan intravena pada ibu dipantau dan diatur untuk memastikan hidrasi yang adekuat, yang mendukung volume darah dan perfusi ke plasenta. Perawat akan berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian tokolitik jika diperlukan untuk mengurangi kontraksi yang berlebihan, serta mempersiapkan tindakan persalinan segera (seperti seksio sesarea) jika kondisi janin tidak membaik. Edukasi dan dukungan emosional kepada orang tua mengenai kondisi janin dan rencana penatalaksanaan juga merupakan bagian integral dari luaran ini.

Kode SIKI: I.01251

Deskripsi : SIKI ini mencakup serangkaian intervensi yang sistematis dan berkelanjutan. Dimulai dengan pengkajian yang komprehensif, termasuk riwayat kehamilan, faktor risiko (seperti hipertensi, diabetes, ketuban pecah dini), dan pemeriksaan fisik. Pemantauan DJJ dilakukan secara ketat, dengan mendokumentasikan frekuensi dasar, variabilitas, adanya akselerasi, dan jenis deselerasi. Perawat harus terampil dalam menginterpretasikan tracing KTG untuk membedakan antara pola yang menenteramkan dan pola yang mengkhawatirkan. Intervensi posisi, seperti memiringkan ibu ke sisi kiri atau menggunakan bantal untuk menghindari posisi supine, dilakukan secara rutin. Pemberian oksigen dengan aliran 8-10 liter/menit via masker non-rebreacher adalah standar untuk meningkatkan oksigenasi maternal-fetal. Memantau tanda-tanda vital ibu (tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan) dan karakteristik cairan ketuban (warna, bau, jumlah) sangat penting, karena mekonium dalam cairan ketuban dapat menjadi tanda hipoksia janin. Perawat menghentikan atau menurunkan infus oksitosin jika ada, karena dapat memicu hiperstimulasi uterus. Membantu dalam prosedur seperti amniotomasi (jika diindikasikan) untuk mengurangi tekanan intrauterin atau pemasangan scalp electrode untuk pemantauan DJJ yang lebih akurat juga termasuk dalam intervensi. Kolaborasi aktif dengan dokter kandungan dan tim medis lainnya untuk melaporkan temuan dan mempersiapkan tindakan persalinan darurat adalah kunci. Perawat juga berperan dalam memberikan informasi yang jelas dan dukungan psikologis kepada ibu dan keluarga, mengurangi kecemasan, serta menjelaskan setiap prosedur yang akan dilakukan. Dokumentasi yang akurat dan detail dari semua temuan, intervensi yang diberikan, dan respons janin terhadap intervensi tersebut merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari SIKI ini untuk memastikan kesinambungan asuhan dan pertanggungjawaban legal.

---

Kondisi: Penurunan Kardiak Output

Kode SDKI: D.0001

Deskripsi Singkat: Kondisi dimana darah yang dipompa oleh jantung per menit tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.

Kode SLKI: L.03106

Deskripsi : Mempertahankan kardiak output. Kriteria hasil: 1) Tekanan darah dalam rentang yang dapat diterima, 2) Nadi perifer dapat diraba, 3) Frekuensi jantung dan irama jantung dalam rentang normal, 4) Keseimbangan cairan, 5) Haluaran urine adekuat, 6) Status neurovaskuler dalam batas normal, 7) Warna kulit normal, 8) Ekstremitas hangat, 9) Tidak ada edema, 10) Tidak dispnea/ortopnea, 11) Bunyi jantung normal, 12) Tidak ada gallop, 13) Tidak mengeluh kelelahan, 14) Tidak gelisah, 15) Nilai laboratorium dalam batas normal. SLKI ini relevan karena kondisi UAP (Unstable Angina Pectoris) secara langsung mengancam kemampuan jantung untuk memompa darah secara efektif. Data pasien menunjukkan takikardia (N: 102), yang merupakan kompensasi awal jantung untuk mempertahankan cardiac output ketika suplai oksigen ke otot jantung terganggu. Tekanan darah 124/92 juga menunjukkan beban kerja jantung yang meningkat. Tujuan dari SLKI ini adalah untuk mencapai stabilisasi hemodinamik, memastikan perfusi yang adekuat ke seluruh organ vital, dan mengurangi beban kerja jantung. Dengan mencapainya, diharapkan gejala sesak napas dan kecemasan pasien dapat berkurang, serta mencegah progresi menjadi infark miokard yang lebih parah.

Kode SIKI: I.05179

Deskripsi : Manajemen cardiac output. Tindakan keperawatan: 1) Monitor tanda dan gejala penurunan cardiac output, 2) Monitor tekanan darah, nadi, tekanan vena sentral, 3) Auskultasi bunyi jantung, 4) Auskultasi bunyi napas, 5) Kaji kulit terhadap pucat, sianosis, 6) Monitor status pernapasan, 7) Monitor haluaran urine, 8) Monitor status neurologis, 9) Monitor hasil pemeriksaan diagnostik, 10) Kolaborasi pemberian terapi oksigen, 11) Kolaborasi pemberian obat inotropik, vasodilator, diuretik, 12) Atur posisi semi fowler/fowler, 13) Batasi aktivitas, 14) Ajarkan tehnik menghemat energi, 15) Berikan dukungan psikologis. SIKI ini merupakan implementasi langsung dari data pasien. Perawat akan memantau TTV (terutama nadi 102 dan SpO2 96%) secara ketat, mengauskultasi bunyi jantung dan paru untuk mendeteksi adanya gangguan, serta memposisikan pasien semi fowler untuk memfasilitasi pernapasan dan mengurangi beban jantung. Membatasi aktivitas dan mengajarkan penghematan energi sangat penting untuk mengurangi konsumsi oksigen miokard. Kolaborasi pemberian oksigen dan obat-obatan (seperti nitrogliserin, antiplatelet) sesuai protokol UAP adalah inti dari penanganan. Dukungan psikologis juga diberikan untuk mengatasi kecemasan yang memperburuk sesak.

---

Kondisi: Pola Napas Tidak Efektif

Kode SDKI: D.0013

Deskripsi Singkat: Kondisi dimana individu mengalami ancaman terhadap pasokan udara melalui paru-paru dan sistem pernapasan.

Kode SLKI: L.08011

Deskripsi : Mencapai pola napas efektif. Kriteria hasil: 1) Pola napas normal/efektif, 2) Tidak sesak napas, 3) Tidak orthopnea, 4) Tidak menggunakan otot bantu napas, 5) Frekuensi napas dalam rentang normal, 6) Irama napas reguler, 7) Bunyi napas bersih, 8) Tidak sianosis, 9) Warna membran mukosa normal, 10) Gas darah arteri dalam batas normal, 11) Saturasi oksigen dalam batas normal. SLKI ini dipilih berdasarkan keluhan utama pasien, yaitu sesak napas. Meskipun SpO2 96% masih dalam batas normal, ini bisa merupakan hasil dari kompensasi tubuh (seperti takikardia) dan tidak mengabaikan subjektif perasaan sesak yang dialami pasien. Pada UAP, pola napas tidak efektif terjadi karena ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen jantung. Nyeri dada iskemik dapat membatasi ekspansi dada, dan peningkatan tekanan di atrium kiri dapat menyebabkan kongesti paru, yang keduanya mengganggu pertukaran gas. Tujuan SLKI ini adalah untuk mengembalikan kenyamanan pernapasan, memastikan pertukaran gas yang adekuat, dan mencegah komplikasi hipoksia.

Kode SIKI: I.09122

Deskripsi : Manajemen pola napas. Tindakan keperawatan: 1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman pernapasan, 2) Auskultasi bunyi napas, 3) Kaji penggunaan otot bantu napas, 4) Kaji adanya sianosis, 5) Monitor tanda-tanda hipoksia, 6) Monitor status kecemasan, 7) Atur posisi semi fowler/fowler/ortopnea, 8) Kolaborasi pemberian terapi oksigen, 9) Anjurkan napas dalam perlahan, 10) Ajarkan batuk efektif, 11) Lakukan fisioterapi dada jika diperlukan, 12) Kolaborasi pemberian bronkodilator jika diperlukan, 13) Monitor analisa gas darah, 14) Monitor pulse oximetry, 15) Berikan lingkungan yang nyaman. SIKI ini memberikan panduan tindakan untuk mengatasi sesak pasien. Memantau pola napas dan saturasi oksigen adalah prioritas. Posisi semi fowler atau tinggi akan membantu ekspansi paru. Kolaborasi pemberian oksigen sangat mungkin dilakukan untuk meningkatkan suplai oksigen meskipun SpO2 96%, guna mengurangi beban kerja jantung dan pernapasan. Mengajarkan napas dalam perlahan dapat membantu menurunkan kecemasan dan meningkatkan efisiensi ventilasi. Tindakan ini juga terintegrasi dengan manajemen kecemasan pasien.

---

Kondisi: Ansietas

Kode SDKI: D.0016

Deskripsi Singkat: Perasaan gelisah yang tidak jelas dan tidak nyaman atau disertai dengan respon otonom (sumbernya seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu).

Kode SLKI: L.12001

Deskripsi : Mengontrol ansietas. Kriteria hasil: 1) Ekspresi wajah rileks, 2) Postur tubuh rileks, 3) Tidak gelisah, 4) Tidak tegang, 5) Nafsu makan baik, 6) Tidur cukup, 7) Konsentrasi baik, 8) Vital sign stabil, 9) Dapat mengidentifikasi penyebab ansietas, 10) Melaporkan ansietas berkurang, 11) Menggunakan strategi koping yang efektif. SLKI ini ditetapkan karena pasien mengalami kecemasan yang muncul bersamaan dengan sesak napas. Pada konteks UAP, ansietas adalah respon yang umum terhadap ancaman nyata (nyeri dada, sesak napas) dan ketakutan akan kematian. Kecemasan sendiri dapat memperburuk kondisi jantung dengan meningkatkan denyut nadi, tekanan darah, dan konsumsi oksigen miokard, sehingga menciptakan siklus negatif. Mengontrol kecemasan adalah bagian integral dari menstabilkan kondisi kardiovaskuler pasien. Tujuannya adalah memutus siklus ini, membuat pasien lebih kooperatif terhadap terapi, dan meningkatkan kenyamanan secara keseluruhan.

Kode SIKI: I.14676

Deskripsi : Manajemen ansietas. Tindakan keperawatan: 1) Kaji tingkat ansietas, 2) Identifikasi penyebab ansietas, 3) Monitor respon fisiologis (TD, nadi, pernapasan), 4) Dengarkan dengan penuh perhatian, 5) Temani pasien, 6) Berikan informasi akurat tentang penyakit dan pengobatan, 7) Ajarkan tehnik relaksasi (nafas dalam, distraksi, imajinasi terbimbing), 8) Bantu pasien mengidentifikasi strategi koping, 9) Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan, 10) Kolaborasi pemberian obat ansiolitik jika diperlukan, 11) Berikan lingkungan yang tenang. SIKI ini sangat relevan untuk menangani kecemasan pasien yang dipicu oleh sesak. Perawat perlu mendengarkan keluhan pasien dengan empati dan memberikan penjelasan yang jelas tentang UAP dan penanganannya untuk mengurangi ketakutan akan hal yang tidak diketahui. Mengajarkan teknik relaksasi pernapasan dapat sekaligus mengatasi sesak dan kecemasan. Menciptakan lingkungan yang tenang dan melibatkan dukungan keluarga akan sangat membantu menenangkan pasien. Memantau TTV (seperti nadi 102) juga menjadi indikator respons terhadap intervensi manajemen ansietas.

---

Kondisi: Penurunan Kardiak Output

Kode SDKI: D.0015

Deskripsi Singkat: Kondisi ketidakcukupan darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.

Kode SLKI: L.03113

Deskripsi : SLKI dengan kode L.03113 berfokus pada pemantauan status sirkulasi untuk mendeteksi secara dini tanda-tanda penurunan cardiac output. Intervensi keperawatan yang dilakukan meliputi pemantauan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan) secara ketat dan berkelanjutan. Perawat akan memantau tekanan darah, baik sistolik maupun diastolik, untuk mengidentifikasi adanya hipotensi atau hipertensi, serta memantau kualitas dan kekuatan nadi perifer. Selain itu, pemantauan status pernapasan juga menjadi bagian penting, termasuk frekuensi, irama, dan usaha pernapasan, serta adanya bunyi napas tambahan seperti mengi atau ronki. Pemantauan warna kulit, suhu, dan kelembaban juga dilakukan untuk menilai perfusi perifer. Pemeriksaan status mental dan tingkat kesadaran pasien juga termasuk dalam intervensi ini untuk mendeteksi adanya penurunan perfusi serebral. Tujuan dari seluruh pemantauan ini adalah untuk mendapatkan data yang akurat dan komprehensif mengenai kondisi hemodinamik pasien, sehingga setiap perubahan atau kemunduran kondisi dapat diidentifikasi secara cepat dan tindakan yang tepat dapat segera dilakukan untuk mencegah komplikasi yang lebih serius.

Kode SIKI: I.08021

Deskripsi : SIKI dengan kode I.08021 adalah intervensi manajemen pernapasan yang bertujuan untuk mempertahankan atau meningkatkan pertukaran gas dan mencegah komplikasi pernapasan. Intervensi ini dimulai dengan pengkajian status pernapasan yang komprehensif, termasuk frekuensi, irama, kedalaman, dan usaha pernapasan. Perawat akan mengauskultasi bunyi napas untuk mengidentifikasi adanya bunyi tambahan yang mengindikasikan gangguan pertukaran gas. Posisi semi-Fowler atau Fowler tinggi sangat dianjurkan untuk memudahkan ekspansi dada dan meningkatkan ventilasi. Pemberian oksigen sesuai program dokter (seperti melalui kanul nasal atau masker) harus dipantau keefektifannya, termasuk memastikan alat berfungsi dengan baik dan kadar oksigen yang diberikan tepat. Perawat juga akan melatih dan mendorong pasien untuk melakukan latihan napas dalam dan batuk efektif untuk membersihkan jalan napas dan mencegah atelektasis. Memonitor nilai saturasi oksigen (SpO2) secara berkala dengan pulse oksimeter adalah tindakan penting untuk menilai respons terapi. Selain itu, edukasi kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya terapi oksigen, teknik pernapasan, serta tanda-tanda distress pernapasan yang harus dilaporkan juga merupakan komponen kunci dari intervensi ini. Tindakan ini dilakukan secara holistik untuk mengoptimalkan fungsi pernapasan dan memastikan kecukupan oksigenasi jaringan.

---

Kondisi: Ansietas

Kode SDKI: D.0036

Deskripsi Singkat: Perasaan tidak nyaman yang samar-samar atau takut yang disertai respons otonom (sumber sering tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu).

Kode SLKI: L.07029

Deskripsi : SLKI dengan kode L.07029 bertujuan untuk mengurangi tingkat kecemasan yang dialami pasien. Intervensi keperawatan yang dilakukan meliputi pengkajian menyeluruh terhadap tingkat, durasi, dan faktor pencetus ansietas. Perawat akan menggunakan pendekatan terapeutik dengan berkomunikasi secara tenang dan meyakinkan, serta mendengarkan dengan penuh perhatian keluhan dan kekhawatiran pasien. Perawat akan membantu pasien mengidentifikasi situasi atau pikiran yang memicu kecemasan dan mendorongnya untuk mengekspresikan perasaannya secara terbuka. Teknik relaksasi sederhana, seperti napas dalam dan perlahan, dapat diajarkan kepada pasien untuk membantu mengontrol respons cemasnya. Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman, serta mengurangi rangsangan yang tidak diperlukan dari lingkungan, juga merupakan bagian dari intervensi ini. Perawat akan melibatkan keluarga dalam memberikan dukungan emosional dan menjelaskan kondisi pasien untuk mengurangi ketidakpastian yang dapat memperburuk ansietas. Evaluasi terhadap respons pasien terhadap intervensi yang diberikan dilakukan secara terus-menerus untuk menilai efektivitasnya dan menentukan kebutuhan akan intervensi tambahan atau rujukan jika diperlukan.

Kode SIKI: I.11004

Deskripsi : SIKI dengan kode I.11004 adalah intervensi manajemen ansietas yang sistematis. Intervensi ini dimulai dengan membina hubungan saling percaya dengan pasien. Perawat akan mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, persepsi, dan ketakutannya. Memberikan informasi yang akurat dan jujur tentang kondisi kesehatannya, prosedur yang akan dijalani, dan pengobatan dapat membantu mengurangi ansietas yang disebabkan oleh ketidaktahuan. Perawat akan membantu pasien mengidentifikasi mekanisme koping yang biasa digunakan dan efektivitasnya, serta bersama-sama mengembangkan strategi koping yang adaptif, seperti distraksi, relaksasi, atau positive self-talk. Jika diperlukan, perawat dapat melatih teknik relaksasi progresif atau guided imagery. Membantu pasien dalam memecahkan masalah secara konstruktif untuk mengatasi situasi yang menimbulkan stres juga merupakan bagian dari intervensi ini. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain, seperti dokter atau psikolog, mungkin diperlukan jika ansietas pasien berat atau menetap. Tujuan akhir dari intervensi ini adalah meningkatkan perasaan kontrol diri pasien dan menurunkan tingkat ansietas hingga ke tingkat yang dapat dikelola, sehingga tidak lagi menghambat proses penyembuhan.

---

Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Kode SDKI: 0006

Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang paten. Kondisi ini ditandai dengan keluhan sesak napas, bunyi napas abnormal (walaupun tidak disebutkan dalam data, sering menyertai), dan perubahan frekuensi napas. Data pasien menunjukkan frekuensi napas (N) 102x/menit yang sangat tinggi (takipnea), merupakan kompensasi tubuh untuk meningkatkan asupan oksigen. Meskipun SpO2 96% masih dalam batas normal, ini dapat dipertahankan karena upaya pernapasan yang meningkat. Tekanan darah yang sedikit meningkat (124/92 mmHg) juga dapat menjadi respons terhadap stres fisiologis dari sesak napas. Kombinasi sesak napas dan takipnea yang signifikan menjadi dasar utama diagnosis ini.

Kode SLKI: 0400

Deskripsi : Manajemen Jalan Napas. Tujuan dari SLKI ini adalah untuk memastikan jalan napas yang paten dan memadai untuk pertukaran gas. Intervensi keperawatan yang direncanakan mencakup pemantauan status pernapasan secara ketat, termasuk frekuensi, irama, kedalaman, dan usaha napas, serta saturasi oksigen. Perawat akan melakukan auskultasi bunyi napas untuk mendeteksi adanya mengi, ronki, atau penurunan bunyi napas yang mengindikasikan obstruksi atau penumpukan sekresi. Posisi semi-Fowler atau Fowler dapat diterapkan untuk memudahkan ekspansi dada dan pernapasan. Manajemen sekresi jalan napas melalui teknik batuk efektif, fisioterapi dada, atau suctioning jika diperlukan, juga menjadi bagian krusial. Pemberian oksigen tambahan dapat diinisiasi sesuai order dokter untuk mengurangi beban kerja pernapasan. Selain itu, edukasi kepada pasien dan keluarga tentang teknik pernapasan dalam dan batuk efektif sangat penting untuk meningkatkan partisipasi pasien dalam perawatan dirinya. Evaluasi keberhasilan ditandai dengan penurunan frekuensi napas menuju rentang normal, bunyi napas yang jernih di semua lapang paru, dan peningkatan kenyamanan pernapasan pasien.

Kode SIKI: 4200

Deskripsi : Manajemen Jalan Napas. Intervensi ini merupakan tindakan nyata yang dilakukan perawat berdasarkan SLKI. Secara spesifik, perawat akan: 1) Memantau dan mendokumentasikan tanda-tanda vital, terutama frekuensi napas dan saturasi oksigen, setiap 1-4 jam atau sesuai kondisi. 2) Melakukan auskultasi bunyi napas sebelum dan sesudah intervensi untuk mengevaluasi efektivitas. 3) Menempatkan pasien pada posisi semi-Fowler atau tinggi untuk mengoptimalkan fungsi paru. 4) Mengajarkan dan mendorong pasien untuk melakukan latihan napas dalam dan batuk efektif. Jika pasien lemah, dapat dibantu dengan teknik batuk terkontrol atau huffing. 5) Memberikan hidrasi yang adekuat (kecuali ada kontraindikasi) untuk mengencerkan sekresi sehingga lebih mudah dikeluarkan. 6) Kolaborasi dalam pemberian terapi nebulizer atau obat bronkodilator sesuai resep dokter untuk membuka jalan napas. 7) Melakukan suctioning oro/nasofaring jika pasien tidak mampu mengeluarkan sekret sendiri. 8) Memastikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk mengurangi konsumsi oksigen dan kecemasan. 9) Mendokumentasikan semua temuan, tindakan, serta respons pasien terhadap intervensi yang diberikan. Tindakan-tindakan ini dilakukan secara berkelanjutan dan dinamis sesuai dengan perkembangan kondisi pasien.

---

Kondisi: Ansietas

Kode SDKI: 0018

Deskripsi Singkat: Perasaan gelisah yang samar atau tidak menyenangkan disertai oleh respons otonom (sumbernya sering tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). Kondisi ini ditandai dengan perasaan cemas yang dilaporkan secara subjektif oleh pasien, yang dalam kasus ini muncul terkait dengan episode sesak napas. Ansietas dan dispnea (sesak napas) memiliki hubungan yang sangat erat dan saling mempengaruhi. Sesak napas dapat memicu rasa takut dan cemas, sementara kecemasan itu sendiri dapat memperburuk sesak napas dengan meningkatkan frekuensi pernapasan dan menyebabkan hiperventilasi, menciptakan sebuah siklus yang sulit diputus. Data pasien yang menunjukkan frekuensi napas 102x/menit dan tekanan darah yang sedikit tinggi dapat menjadi manifestasi fisiologis dari kondisi ansietas ini, selain dari respons terhadap sesak napas itu sendiri. Oleh karena itu, mengatasi ansietas adalah bagian integral dari manajemen keseluruhan kondisi pernapasan pasien.

Kode SLKI: 1460

Deskripsi : Pengendalian Ansietas. Tujuan SLKI ini adalah untuk membantu pasien mengenali, mengakui, dan mengelola perasaan cemasnya secara efektif. Intervensi keperawatan difokuskan pada penurunan tingkat ansietas hingga ke tingkat yang dapat ditoleransi oleh pasien. Perawat akan menciptakan lingkungan yang terapeutik dan menenangkan, serta membangun hubungan saling percaya dengan pasien. Penting untuk mendorong pasien mengekspresikan perasaan, kekhawatiran, dan ketakutannya terkait kondisi sesak napas yang dialami. Perawat dapat mengajarkan teknik relaksasi sederhana, seperti napas dalam dan perlahan (jika memungkinkan), relaksasi otot progresif, atau distraksi, untuk membantu memutus siklus cemas-sesak. Membantu pasien mengidentifikasi pemicu ansietas dan strategi koping yang pernah berhasil di masa lalu juga merupakan bagian dari intervensi. Membantu pasien memfokuskan pada hal-hal yang dapat dikendalikan, seperti mengikuti teknik pernapasan yang diajarkan, dapat memberikan rasa berdaya. Keberhasilan SLKI ini ditandai dengan penurunan laporan verbal pasien tentang perasaan cemas, penurunan manifestasi fisiologis cemas (seperti frekuensi napas dan nadi yang menuju normal), serta kemampuan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi secara mandiri saat merasa cemas.

Kode SIKI: 5820

Deskripsi : Pengendalian Ansietas. Ini adalah tindakan operasional dari SLKI. Perawat akan: 1) Berkomunikasi dengan suara yang tenang, jelas, dan meyakinkan. 2) Tetap berada di samping pasien selama episode ansietas dan sesak untuk memberikan rasa aman. 3) Mengidentifikasi tingkat ansietas pasien dan faktor pemicu spesifik (dalam hal ini, sensasi sesak napas). 4) Mengajarkan dan memandu pasien melakukan teknik pernapasan dalam-dalam dan perlahan, dengan tarik napas melalui hidung dan hembuskan perlahan melalui mulut, untuk menurunkan arousal sistem saraf. 5) Menggunakan teknik terapeutik seperti mendengarkan secara aktif dan empati. 6) Meminimalkan stimulus lingkungan yang tidak perlu yang dapat meningkatkan kecemasan. 7) Membantu pasien mengidentifikasi pikiran negatif yang muncul saat sesak dan menggantinya dengan pikiran yang lebih rasional dan menenangkan. 8) Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian farmakoterapi (obat anti-ansietas) jika ansietasnya sangat berat dan mengganggu. 9) Melibatkan keluarga untuk memberikan dukungan emosional. 10) Mengevaluasi efektivitas intervensi dengan menanyakan skala cemas pasien (misal, skala 1-10) dan mengamati perubahan tanda vital serta perilaku. Dokumentasi yang akurat tentang respons pasien terhadap setiap intervensi sangat penting untuk perencanaan keperawatan selanjutnya.

---