Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Kode SDKI: D.0001

Deskripsi Singkat: Bersihan jalan napas tidak efektif adalah ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten. Pada pasien ini, kondisi tersebut disebabkan oleh akumulasi cairan efusi pleura kanan yang menekan parenkim paru dan bronkus, sehingga mengganggu mekanisme batuk efektif dan refleks pembersihan mukosiliar. Pasien mengalami batuk kering tanpa sekret yang produktif, namun terdapat ronki pada kedua lapang paru yang mengindikasikan adanya sekret atau cairan di saluran napas distal. Pergerakan dada kanan yang tertinggal dan suara napas vesikuler yang melemah pada paru kanan menunjukkan penurunan ventilasi dan ekspansi paru, yang diperberat oleh nyeri dada saat batuk (skala nyeri tidak disebutkan, namun bertambah saat batuk). Demam (38,2°C) dan takipnea (frekuensi napas 24 x/menit) merupakan respons sistemik terhadap infeksi dan hipoksia, yang semakin memperburuk upaya pembersihan jalan napas. Selain itu, penurunan berat badan 2 kg dalam seminggu dan keringat malam menunjukkan kondisi hipermetabolik yang lazim pada tuberkulosis, yang dapat melemahkan otot-otot pernapasan dan mengurangi daya tahan tubuh untuk melakukan batuk efektif. Nadi yang meningkat (110 x/menit) juga menandakan adanya kompensasi kardiovaskular terhadap gangguan pertukaran gas. Dengan demikian, diagnosis ini sangat relevan untuk mengatasi risiko obstruksi jalan napas akibat efusi pleura dan sekret yang tidak dapat dikeluarkan secara optimal.

Kode SLKI: L.01001

Deskripsi : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan bersihan jalan napas membaik dengan kriteria hasil: (1) Batuk efektif meningkat dari skala 1 (tidak mampu) menjadi skala 4 (sebagian besar mampu) pada skala Likert 1-5; (2) Produksi sputum menurun dari skala 4 (sangat banyak) menjadi skala 2 (sedikit); (3) Suara napas tambahan (ronki) menurun dari skala 4 (sangat berat) menjadi skala 2 (ringan); (4) Frekuensi napas membaik dalam rentang 16-20 x/menit; (5) Penggunaan otot bantu napas menurun dari skala 4 (sangat berat) menjadi skala 1 (tidak ada); (6) Ekspansi dada simetris meningkat dari skala 2 (sedikit) menjadi skala 4 (sebagian besar). Indikator-indikator ini dipilih berdasarkan kondisi pasien yang memiliki efusi pleura kanan dengan pergerakan dada tertinggal, ronki bilateral, dan takipnea. Keberhasilan intervensi akan diukur melalui observasi langsung, auskultasi paru, dan pemantauan tanda-tanda vital setiap shift. Target waktu 3x24 jam didasarkan pada respons awal terhadap terapi OAT dan torakosintesis yang telah dilakukan, yang diharapkan dapat mengurangi tekanan pada paru dan memfasilitasi pengeluaran sekret.

Kode SIKI: I.01001

Deskripsi : Intervensi utama yang dilakukan adalah Manajemen Jalan Napas dengan pendekatan komprehensif. Tindakan mandiri perawat meliputi: (1) Posisikan pasien semi-Fowler (30-45 derajat) untuk memaksimalkan ekspansi paru dan memudahkan drainase sekret; (2) Lakukan fisioterapi dada berupa perkusi dan vibrasi pada area paru kanan (kecuali area luka torakosintesis) selama 10-15 menit setiap 4 jam untuk melonggarkan sekret; (3) Ajarkan teknik batuk efektif dengan napas dalam (incentive spirometry jika tersedia) setiap 2 jam saat pasien sadar; (4) Berikan oksigenasi sesuai advis dokter (dokumentasikan saturasi O2 target >94%) untuk mengatasi hipoksia akibat efusi; (5) Lakukan suctioning endotrakeal hanya jika terdapat sekret yang tidak dapat dikeluarkan secara mandiri dan ada indikasi obstruksi berat; (6) Monitor karakteristik sputum (warna, jumlah, konsistensi, bau) setiap 8 jam; (7) Auskultasi suara napas setiap 4 jam dan catat perubahan ronki; (8) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian bronkodilator (jika diindikasikan) dan mukolitik (misal ambroxol) untuk mengencerkan sekret; (9) Edukasi pasien dan keluarga tentang pentingnya hidrasi oral (minum air hangat 1500-2000 ml/hari jika tidak ada kontraindikasi) untuk mengencerkan sekret; (10) Monitor efek samping OAT (misal hepatotoksisitas) yang dapat mempengaruhi kondisi umum dan kemampuan batuk. Semua tindakan didokumentasikan dalam catatan keperawatan setiap shift. Kolaborasi dengan tim medis juga mencakup jadwal pemberian obat anti tuberkulosis (ProTB) dan analgetik (paracetamol, pronalgess) untuk mengurangi nyeri saat batuk, sehingga pasien lebih kooperatif dalam melakukan latihan napas.

Kondisi: Gangguan Pertukaran Gas

Kode SDKI: D.0003

Deskripsi Singkat: Gangguan pertukaran gas adalah kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbon dioksida di membran kapiler alveoli. Pada pasien ini, efusi pleura kanan yang masif (1000 cc cairan serous) secara mekanik menekan parenkim paru kanan, menyebabkan atelektasis kompresi dan penurunan luas permukaan alveoli yang tersedia untuk pertukaran gas. Hal ini dibuktikan dengan temuan fisik: pergerakan dada kanan tertinggal, fremitus taktil melemah, perkusi redup, dan suara napas vesikuler melemah pada ICS VII-X paru kanan. Akibatnya, ventilasi-perfusi (V/Q) mismatch terjadi, di mana area paru yang masih berventilasi (paru kiri) menerima perfusi yang tidak proporsional, namun secara keseluruhan kapasitas difusi oksigen menurun. Pasien menunjukkan takipnea (24 x/menit) sebagai upaya kompensasi untuk mempertahankan oksigenasi, namun hal ini justru meningkatkan kerja napas dan konsumsi oksigen. Demam (38,2°C) meningkatkan metabolisme basal dan kebutuhan oksigen jaringan, yang semakin memperberat ketidakseimbangan suplai-permintaan oksigen. Nadi takikardi (110 x/menit) merupakan respons kompensasi kardiovaskular untuk meningkatkan cardiac output dan mengantarkan oksigen ke jaringan. Meskipun rontgen thoraks menunjukkan efusi pleura dextra, tidak disebutkan adanya infiltrat atau kavitas yang jelas, namun kemungkinan proses spesifik (tuberkulosis) dapat menyebabkan kerusakan parenkim paru lebih lanjut, mengganggu membran alveoli-kapiler. Penurunan berat badan dan keringat malam menandakan kondisi hipermetabolik yang meningkatkan produksi CO2, sehingga beban eliminasi karbon dioksida juga meningkat. Dengan demikian, diagnosis ini sangat krusial untuk memantau status oksigenasi dan mencegah komplikasi seperti gagal napas.

Kode SLKI: L.01003

Deskripsi : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan pertukaran gas membaik dengan kriteria hasil: (1) Saturasi oksigen (SpO2) meningkat dari <90% (hipoksemia) menjadi >94% pada oksigenasi ruangan atau sesuai target; (2) Tekanan parsial oksigen arteri (PaO2) dalam batas normal (80-100 mmHg) jika dilakukan analisis gas darah; (3) Tekanan parsial karbon dioksida arteri (PaCO2) dalam batas normal (35-45 mmHg) untuk menilai eliminasi CO2; (4) Frekuensi napas membaik dalam rentang 16-20 x/menit; (5) Tidak ada sianosis atau pucat pada membran mukosa dan kuku; (6) Tingkat kesadaran membaik (GCS 15) tanpa gelisah atau somnolen yang menandakan hipoksia serebral; (7) Ekspansi dada simetris meningkat; (8) Suara napas tambahan (ronki) menurun. Target waktu 3x24 jam dipilih karena setelah torakosintesis dan pemberian OAT, diharapkan terjadi re-ekspansi paru kanan secara bertahap. Pemantauan dilakukan setiap 4 jam untuk tanda-tanda vital dan SpO2, serta evaluasi gas darah jika kondisi memburuk.

Kode SIKI: I.01003

Deskripsi : Intervensi utama yang dilakukan adalah Manajemen Oksigenasi dengan pendekatan multidisiplin. Tindakan mandiri perawat meliputi: (1) Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan: mulai dengan nasal kanul 2-4 L/menit, titrasi untuk mencapai SpO2 target >94%, dan dokumentasikan respons setiap jam; (2) Posisikan pasien semi-Fowler atau high Fowler (45-90 derajat) untuk memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan tekanan intraabdomen pada diafragma; (3) Anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam dan lambat (pursed-lip breathing) setiap 2 jam untuk meningkatkan ventilasi alveolar dan mengurangi sesak; (4) Monitor saturasi oksigen secara kontinu menggunakan pulse oximetry, dan catat setiap perubahan signifikan; (5) Auskultasi suara napas setiap 4 jam untuk mendeteksi perbaikan atau perburukan (misal munculnya suara napas bronkial yang menandakan konsolidasi); (6) Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan analisis gas darah (AGD) setiap 24 jam atau sesuai indikasi

Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Efusi Pleura dan Proses Infeksi Tuberkulosis Paru

Kode SDKI: D.0001

Deskripsi Singkat: Bersihan jalan napas tidak efektif adalah ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten. Pada pasien ini, kondisi tersebut disebabkan oleh adanya efusi pleura kanan yang menekan parenkim paru dan proses infeksi tuberkulosis paru yang menyebabkan peradangan dan produksi sekret berlebih. Data subjektif menunjukkan pasien mengeluh sesak napas terus-menerus sejak 1 minggu, batuk kering, serta nyeri dada yang bertambah saat batuk. Data objektif menunjukkan frekuensi napas 24 x/menit (takipnea), pergerakan dada kanan tertinggal, fremitus taktil melemah pada ICS VII-X, perkusi redup, suara napas vesikuler melemah pada paru kanan, dan ronki pada kedua lapang paru. Rontgen thoraks mengonfirmasi adanya efusi pleura dextra. Torakosintesis mengeluarkan 1000 cc cairan serous, yang menunjukkan adanya penumpukan cairan signifikan di rongga pleura. Penumpukan ini secara mekanik membatasi ekspansi paru, mengganggu ventilasi, dan menghambat kemampuan pasien untuk membersihkan sekret dari saluran napas. Batuk kering yang dialami pasien, meskipun tidak produktif, merupakan upaya tubuh untuk membersihkan iritasi, namun menjadi tidak efektif karena adanya nyeri dan keterbatasan ekspansi dada. Demam (38,2°C) dan keringat malam menunjukkan adanya respons inflamasi sistemik akibat infeksi, yang semakin memperberat kondisi pernapasan. Dengan demikian, diagnosis Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif menjadi prioritas utama karena ancaman langsung terhadap oksigenasi dan fungsi ventilasi pasien.

Kode SLKI: L.01001

Deskripsi : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan bersihan jalan napas membaik dengan kriteria hasil: (1) Frekuensi napas dalam rentang normal (16-20 x/menit); (2) Irama napas teratur; (3) Tidak ada penggunaan otot bantu napas; (4) Suara napas vesikuler jelas tanpa ronki atau wheezing; (5) Mampu batuk efektif untuk mengeluarkan sekret; (6) Saturasi oksigen >95% pada udara ruangan atau sesuai target terapi oksigen; (7) Ekspansi dada simetris dan adekuat; (8) Tidak ada keluhan sesak napas saat beraktivitas ringan maupun istirahat. Kriteria ini mengacu pada luaran yang dapat diukur secara objektif. Perbaikan frekuensi napas menjadi normal menandakan penurunan usaha napas. Hilangnya ronki mengindikasikan berkurangnya sekret atau cairan di jalan napas. Kemampuan batuk efektif menunjukkan bahwa pasien dapat membersihkan sekret tanpa nyeri berlebih. Ekspansi dada yang simetris dan adekuat mencerminkan berkurangnya efusi pleura dan perbaikan ventilasi paru kanan. Saturasi oksigen yang normal adalah indikator utama kecukupan oksigenasi jaringan. Target waktu 3x24 jam dipilih karena pasien telah menjalani torakosintesis yang mengeluarkan 1000 cc cairan, sehingga diharapkan dalam 3 hari terjadi perbaikan signifikan pada mekanika pernapasan. Namun, perlu dipantau terus karena proses inflamasi tuberkulosis masih berlangsung dan membutuhkan waktu lebih lama untuk resolusi sempurna.

Kode SIKI: I.01011

Deskripsi : Intervensi keperawatan utama yang dilakukan adalah Manajemen Jalan Napas dengan pendekatan komprehensif. Observasi: (1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan usaha napas setiap 2-4 jam atau sesuai kondisi; (2) Auskultasi suara napas setiap shift untuk mendeteksi adanya ronki, wheezing, atau suara napas tambahan; (3) Monitor saturasi oksigen secara kontinu menggunakan pulse oximetry; (4) Identifikasi faktor-faktor yang memperberat sesak napas (posisi, aktivitas, nyeri, kecemasan). Terapeutik: (1) Posisikan pasien semifowler (30-45 derajat) atau fowler tinggi untuk memaksimalkan ekspansi dada dan memudahkan pernapasan; (2) Berikan oksigen sesuai advis dokter (misalnya nasal kanul 2-4 L/menit) untuk mencapai saturasi oksigen >95%; (3) Lakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontraindikasi, meliputi perkusi dan vibrasi pada area paru yang mengalami penumpukan cairan (setelah konsultasi dokter); (4) Ajarkan dan bantu pasien melakukan teknik batuk efektif: tarik napas dalam melalui hidung, tahan 2-3 detik, lalu batuk kuat dari dada dalam 2-3 kali hembusan; (5) Lakukan suctioning jika terdapat sekret yang tidak bisa dikeluarkan secara mandiri, dengan teknik steril dan hati-hati; (6) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi farmakologis: infus NaCl 0,9% untuk menjaga hidrasi dan mengencerkan sekret, antibiotik ceftriaxone untuk mengatasi infeksi bakterial sekunder, drip resfar (mukolitik/ekspektoran) untuk membantu mengencerkan dahak, paracetamol untuk mengatasi demam (38,2°C) yang dapat meningkatkan metabolisme dan konsumsi oksigen, serta obat anti tuberkulosis (ProTB 4 kombinasi) yang merupakan terapi kausal untuk mengatasi infeksi tuberkulosis sebagai etiologi utama efusi pleura. Edukasi: (1) Jelaskan tujuan dan prosedur setiap tindakan keperawatan; (2) Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda gangguan pernapasan yang perlu dilaporkan (sesak berat, sianosis, napas cuping hidung); (3) Anjurkan pasien untuk minum air hangat secara bertahap (jika tidak ada kontraindikasi) untuk membantu mengencerkan sekret; (4) Edukasi tentang pentingnya kepatuhan minum obat anti tuberkulosis secara teratur dan tuntas untuk mencegah resistensi dan kekambuhan. Kolaborasi: (1) Kolaborasi dengan dokter paru untuk evaluasi hasil rontgen dan kebutuhan torakosintesis ulang jika efusi menumpuk kembali; (2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan diet tinggi kalori dan protein guna mengatasi penurunan berat badan 2 kg dan mendukung proses penyembuhan; (3) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk program latihan pernapasan (pursed-lip breathing, diaphragmatic breathing) guna memperkuat otot pernapasan dan meningkatkan efisiensi ventilasi. Intervensi ini juga mencakup perawatan luka pada area torakosintesis: observasi tanda-tanda infeksi (kemerahan, bengkak, nyeri, drainase purulen), ganti balutan setiap 24 jam atau jika basah/kotor dengan teknik aseptik, dan dokumentasikan karakteristik luka. Manajemen nyeri juga penting karena nyeri dada bawah yang bertambah saat batuk dapat menghambat kemampuan batuk efektif. Berikan analgesik (pronalgess) sesuai advis 30 menit sebelum melakukan latihan batuk efektif atau fisioterapi dada untuk mengurangi ketidaknyamanan.

Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Efusi Pleura

Kode SDKI: D.0001

Deskripsi Singkat: Bersihan jalan napas tidak efektif adalah ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang paten. Pada kasus ini, kondisi pasien dengan efusi pleura kanan menyebabkan penekanan pada parenkim paru dan mengganggu mekanisme batuk efektif. Akumulasi cairan di rongga pleura membatasi ekspansi paru, sehingga pasien mengalami sesak napas terus-menerus, batuk kering yang tidak produktif, dan fremitus taktil yang melemah pada area ICS VII–X paru kanan. Ronki pada kedua lapang paru menunjukkan adanya sekret yang tidak dapat dibersihkan secara optimal. Peningkatan frekuensi napas (24 x/menit) dan takikardia (nadi 110 x/menit) merupakan kompensasi tubuh terhadap hipoksia akibat gangguan ventilasi. Penurunan berat badan 2 kg dalam seminggu, keringat malam, dan suhu 38,2°C mengindikasikan proses infeksi sistemik (tersangka tuberkulosis) yang memperberat produksi sekret dan inflamasi saluran napas.

Kode SLKI: L.01001

Deskripsi : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan bersihan jalan napas membaik dengan kriteria hasil: (1) Batuk efektif meningkat dengan skala 3 (sedang) dari skala 1 (cukup) pada skala Likert, (2) Produksi sputum menurun dengan skala 4 (cukup menurun) dari skala 2 (cukup meningkat), (3) Suara napas tambahan (ronki) menurun, (4) Dispnea menurun dengan skala 4 (cukup menurun), (5) Frekuensi napas membaik dalam rentang 16-20 x/menit, (6) Mampu mengeluarkan sekret secara mandiri, (7) Saturasi oksigen >95% pada udara ruangan. Indikator ini dicapai melalui latihan batuk efektif, posisi semi-Fowler, dan teknik fisioterapi dada. Peningkatan bersihan jalan napas akan menurunkan risiko atelektasis dan memperbaiki ventilasi-perfusi paru kanan yang terganggu akibat efusi pleura.

Kode SIKI: I.01006

Deskripsi : Intervensi keperawatan yang dilakukan adalah Manajemen Jalan Napas (I.01006) dengan tindakan utama: (1) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, dan usaha napas) setiap 4 jam; (2) Auskultasi suara napas untuk mengidentifikasi ronki atau wheezing; (3) Posisikan pasien semi-Fowler (30-45 derajat) untuk memaksimalkan ekspansi paru; (4) Lakukan fisioterapi dada (perkusi dan vibrasi) pada area paru kanan yang mengalami efusi, dengan hati-hati untuk menghindari nyeri dada; (5) Ajarkan teknik batuk efektif: tarik napas dalam melalui hidung, tahan 3-5 detik, kemudian batuk kuat dari dada dalam 2 kali hembusan; (6) Berikan oksigen 2-4 liter/menit via nasal kanul jika saturasi <94%; (7) Kolaborasi pemberian bronkodilator (misal salbutamol nebulizer) dan mukolitik (ambroksol) sesuai advis dokter; (8) Monitor tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit) dan efek samping terapi TB jika sudah dimulai. Tindakan ini bertujuan mengeluarkan sekret, mengurangi obstruksi, dan meningkatkan ventilasi alveoli yang tertekan cairan pleura. Edukasi pasien tentang posisi tidur miring ke sisi yang sakit (dekubitus kanan) untuk mengurangi tekanan pada paru sehat dan memfasilitasi drainase postural.

Kondisi: Nyeri Akut berhubungan dengan Inflamasi Pleura (Pleuritis)

Kode SDKI: D.0077

Deskripsi Singkat: Nyeri akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, dengan onset mendadak atau lambat dan intensitas ringan hingga berat. Pasien mengeluhkan nyeri dada bagian bawah yang bertambah saat batuk. Hal ini terjadi karena peradangan pada pleura parietalis (pleuritis) akibat efusi pleura yang terinfeksi (tersangka TB). Saat batuk, gerakan paru dan gesekan antara pleura visceralis dan parietalis yang meradang merangsang ujung saraf nyeri di pleura. Pemeriksaan fisik menunjukkan pergerakan dada kanan tertinggal dan perkusi redup, yang mengindikasikan adanya cairan yang menekan pleura. Nyeri ini bersifat tajam dan terlokalisasi, diperberat oleh napas dalam, batuk, atau bersin. Skala nyeri diperkirakan 6-7/10 (sedang-berat) karena pasien melaporkan peningkatan saat batuk. Takikardia (110 x/menit) dan takipnea (24 x/menit) juga merupakan respons fisiologis terhadap nyeri akut. Jika tidak ditangani, nyeri dapat menghambat ekspansi paru dan memperburuk sesak napas.

Kode SLKI: L.08066

Deskripsi : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam, diharapkan tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil: (1) Keluhan nyeri menurun dengan skala 3 (cukup menurun) dari skala 1 (cukup meningkat), (2) Meringis menurun, (3) Sikap protektif (menahan area nyeri) menurun, (4) Frekuensi nadi membaik (60-100 x/menit), (5) Pola napas membaik (16-20 x/menit). Indikator ini diukur menggunakan Numeric Rating Scale (NRS) dengan target skala nyeri ≤3. Penurunan nyeri akan memungkinkan pasien untuk bernapas lebih dalam, batuk efektif, dan berpartisipasi dalam aktivitas sehari-hari tanpa rasa takut akan nyeri. Manajemen nyeri yang adekuat juga mencegah komplikasi seperti atelektasis akibat hipoventilasi.

Kode SIKI: I.08238

Deskripsi : Intervensi keperawatan yang dilakukan adalah Manajemen Nyeri (I.08238) dengan tindakan utama: (1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, dan skala nyeri menggunakan NRS setiap 4 jam; (2) Identifikasi faktor yang memperberat (batuk, napas dalam) dan memperingan (posisi tidur); (3) Berikan teknik nonfarmakologis: a) Ajarkan teknik relaksasi napas dalam (slow deep breathing) dengan frekuensi 6-8 napas per menit untuk menurunkan ketegangan otot interkostal; b) Kompres hangat pada area dada kanan selama 15-20 menit untuk mengurangi spasme otot; c) Posisikan pasien semi-Fowler atau duduk bersandar dengan bantal untuk mengurangi tekanan pada pleura; (4) Kolaborasi pemberian analgesik: Parasetamol 500-1000 mg setiap 6 jam per oral atau jika nyeri hebat, NSAID (Ibuprofen 400 mg) sesuai advis dokter, dengan monitor efek samping (iritasi lambung, perdarahan); (5) Ajarkan teknik distraksi (mendengarkan musik, menonton TV) saat nyeri muncul; (6) Evaluasi efektivitas intervensi 30 menit setelah pemberian analgesik. Tindakan ini bertujuan memblok transmisi nyeri dan meningkatkan ambang nyeri pasien sehingga ia dapat menjalani terapi TB dengan nyaman.

Kondisi: Hipertermia berhubungan dengan Proses Infeksi (Tuberkulosis Paru)

Kode SDKI: D.0130

Deskripsi Singkat: Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal (>37,5°C) akibat mekanisme pengaturan panas di hipotalamus yang terganggu. Pasien memiliki suhu 38,2°C, yang merupakan respons sistemik terhadap infeksi Mycobacterium tuberculosis. Kuman TB merangsang pelepasan pirogen endogen (sitokin seperti IL-1, TNF-α, dan prostaglandin) dari makrofag yang teraktivasi, yang kemudian mengatur ulang set point suhu di hipotalamus. Selain demam, pasien juga mengalami keringat malam (night sweats) yang khas pada TB, terjadi karena fluktuasi suhu tubuh saat tidur. Takikardia (110 x/menit) dan takipnea (24 x/menit) merupakan kompensasi metabolik akibat peningkatan suhu (setiap kenaikan 1°C meningkatkan denyut nadi sekitar 10-15 x/menit). Penurunan berat badan 2 kg dalam seminggu menunjukkan katabolisme jaringan yang dipercepat oleh infeksi kronis. Hipertermia yang tidak tertangani dapat menyebabkan dehidrasi, kejang demam, atau kerusakan organ akibat suhu ekstrem.

Kode SLKI: L.14134

Deskripsi : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan termoregulasi membaik dengan kriteria hasil: (1) Suhu tubuh membaik dalam rentang 36,5-37,5°C, (2) Suhu kulit membaik (tidak teraba hangat), (3) Frekuensi nadi membaik (60-100 x/menit), (4) Frekuensi napas membaik (16-20 x/menit), (5) Tidak menggigil, (6) Produksi keringat menurun. Indikator ini dicapai melalui manajemen hipertermia yang meliputi pendinginan eksternal dan hidrasi yang adek

Kondisi: Chronic Kidney Disease (CKD) / Gagal Ginjal Kronis

Kode SDKI: D.0016

Deskripsi Singkat: Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi cairan (penurunan laju filtrasi glomerulus) ditandai dengan edema, peningkatan berat badan dalam waktu singkat, distensi vena jugularis, dan tekanan darah tinggi.

Kode SLKI: L.03023

Deskripsi: Keseimbangan Cairan adalah kemampuan untuk mempertahankan keseimbangan asupan dan haluaran cairan dalam rentang normal. Pada pasien CKD, keseimbangan cairan menjadi kritis karena ginjal tidak mampu mengekskresikan kelebihan cairan dan elektrolit secara adekuat. Tujuan intervensi keperawatan adalah untuk mencapai status keseimbangan cairan yang optimal dengan kriteria hasil: (1) Berat badan stabil dalam rentang ideal harian, (2) Tidak ada edema perifer atau edema paru, (3) Tekanan darah dalam batas normal (sistolik 100-130 mmHg, diastolik 60-80 mmHg), (4) Asupan dan haluaran cairan seimbang (balance positif tidak lebih dari 500-1000 ml/hari tergantung status dialisis), (5) Nilai natrium serum dalam rentang normal (135-145 mEq/L), (6) Bunyi napas vesikuler tanpa ronki, (7) Turgor kulit elastis, (8) Tidak ada distensi vena jugularis, (9) Mata dan membran mukosa lembab tanpa edema periorbital, (10) Nilai BUN dan kreatinin serum menunjukkan perbaikan atau stabil. Indikator-indikator ini dievaluasi setiap hari untuk memantau respons terhadap terapi cairan dan intervensi keperawatan. Pada pasien CKD stadium 5 yang menjalani hemodialisis, target keseimbangan cairan lebih ketat dengan batas kenaikan berat badan interdialisis tidak boleh melebihi 2-3% dari berat badan kering. Ketidakmampuan mencapai keseimbangan cairan dapat menyebabkan komplikasi serius seperti edema paru, gagal jantung kongestif, hipertensi maligna, dan asidosis metabolik.

Kode SIKI: I.03114

Deskripsi: Manajemen Cairan adalah serangkaian intervensi keperawatan yang bertujuan untuk mempertahankan keseimbangan cairan tubuh dan mencegah komplikasi akibat kelebihan atau kekurangan cairan pada pasien CKD. Intervensi ini dimulai dengan pengkajian komprehensif meliputi: (1) Monitor tanda-tanda vital setiap 4-8 jam terutama tekanan darah dan denyut nadi, (2) Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama menggunakan timbangan yang sama dengan pakaian minimal, (3) Catat intake dan output cairan secara akurat setiap 24 jam termasuk cairan oral, infus, obat-obatan, dan produksi urin, (4) Kaji edema perifer menggunakan skala edema (1+ hingga 4+), (5) Auskultasi bunyi napas untuk mendeteksi ronki atau krekels, (6) Monitor nilai laboratorium meliputi BUN, kreatinin, natrium, kalium, kalsium, fosfor, dan albumin, (7) Kaji turgor kulit, membran mukosa, dan mata untuk tanda dehidrasi atau overhidrasi. Intervensi mandiri perawat meliputi: (1) Berikan edukasi tentang pembatasan cairan harian sesuai anjuran (biasanya 500-1000 ml/hari ditambah volume urin 24 jam), (2) Ajarkan pasien mengukur dan mencatat asupan cairan sendiri, (3) Anjurkan pasien untuk menghindari makanan tinggi natrium seperti makanan olahan, fast food, dan makanan kaleng karena natrium meningkatkan rasa haus, (4) Berikan alternatif pelepas haus seperti permen asam, es batu, atau mengunyah permen karet bebas gula, (5) Atur posisi semi-Fowler atau Fowler untuk memfasilitasi ekspansi paru dan mengurangi sesak napas, (6) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian diuretik (misalnya furosemide) jika masih ada fungsi ginjal residual, (7) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menyusun diet rendah natrium, rendah kalium, dan rendah fosfor sesuai stadium CKD, (8) Pada pasien hemodialisis, koordinasikan jadwal dialisis dan target ultrafiltrasi, (9) Berikan terapi oksigen jika terdapat hipoksemia akibat edema paru, (10) Dokumentasikan semua intervensi dan respons pasien secara sistematis. Evaluasi dilakukan setiap shift untuk menilai efektivitas intervensi dan menyesuaikan rencana keperawatan sesuai perubahan kondisi pasien. Perawat juga harus waspada terhadap tanda-tanda awal kelebihan cairan seperti peningkatan tekanan darah, peningkatan berat badan >1 kg/hari, edema perifer yang memburuk, dan sesak napas saat istirahat atau aktivitas ringan.

Kondisi: Keracunan Pestisida pada Petani (Tn. B)

Kode SDKI: D.0020

Deskripsi Singkat: Keracunan adalah kondisi dimana seseorang mengalami pajanan atau absorbsi zat beracun (pestisida) yang masuk ke dalam tubuh melalui saluran pernapasan, pencernaan, atau kulit, yang menimbulkan gejala dan tanda klinis seperti pusing, mual, muntah, mata perih, dan kelemahan fisik. Pada kasus Tn. B, keracunan terjadi akibat paparan pestisida organofosfat atau karbamat yang diserap melalui kulit dan inhalasi selama penyemprotan tanpa APD, diperparah dengan tidak segera membersihkan diri setelah bekerja, serta kebiasaan merokok yang meningkatkan risiko masuknya racun ke saluran cerna.

Kode SLKI: L.06014

Deskripsi : Tingkat Keracunan menurun adalah luaran yang diharapkan setelah intervensi keperawatan, dengan kriteria hasil: (1) Keluhan pusing, mual, mata perih, dan lemas berkurang atau hilang dalam 1x24 jam; (2) Kesadaran meningkat (Compos Mentis); (3) Fungsi gastrointestinal normal (tidak mual/muntah); (4) Status pernapasan adekuat (frekuensi napas 16-20x/menit, tidak sesak); (5) Kadar kolinesterase darah meningkat mendekati normal (jika tersedia pemeriksaan); (6) Tidak ada tanda dehidrasi atau syok; (7) Perilaku hidup bersih dan sehat mulai diterapkan, seperti mandi dan mengganti pakaian segera setelah kontak dengan pestisida.

Kode SIKI: I.03114

Deskripsi : Manajemen Keracunan adalah serangkaian tindakan keperawatan yang bertujuan mengidentifikasi agen penyebab, mengurangi absorbsi toksin, mempercepat eliminasi racun, serta memberikan terapi suportif dan edukasi. Intervensi utama meliputi: (1) Hentikan paparan dengan melepas pakaian terkontaminasi dan membersihkan kulit dengan air mengalir dan sabun; (2) Pemantauan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, respirasi) setiap 15-30 menit; (3) Pemberian oksigen jika ada gangguan pernapasan; (4) Kolaborasi pemberian antidotum (atropin sulfat atau pralidoksim sesuai advis dokter); (5) Edukasi pada Tn. B dan keluarga tentang penggunaan APD (masker, sarung tangan, baju lengan panjang, kacamata pelindung) saat menyemprot; (6) Ajarkan teknik mencuci tangan dan mandi segera setelah bekerja serta memisahkan pakaian kerja dari pakaian bersih; (7) Anjurkan untuk tidak merokok atau makan/minum selama penyemprotan; (8) Penyimpanan pestisida di tempat khusus, terkunci, jauh dari dapur, makanan, dan jangkauan anak; (9) Konseling tentang tanda bahaya keracunan dan kapan harus segera ke fasilitas kesehatan.