Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis, isi Rekam Medis Elektronik (RME) terdiri atas:
1. Data Identitas Pasien:
- Nama lengkap
- Nomor Rekam Medis
- Tanggal lahir
- Jenis kelamin
- Alamat
- Nomor telepon
- Pekerjaan
- Status pernikahan
- Nama, alamat, dan nomor telepon penanggung jawab pasien
- Asuransi kesehatan pasien
2. Data Anamnesis:
- Keluhan utama pasien
- Riwayat kesehatan pasien
- Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat alergi obat
- Riwayat penggunaan obat
- Riwayat operasi
- Riwayat imunisasi
- Riwayat sosial dan lingkungan
3. Data Pemeriksaan Fisik:
- Tanda-tanda vital
- Hasil pemeriksaan fisik sistematis
- Hasil pemeriksaan penunjang diagnostik
- Diagnosis
- Rencana tatalaksana
- Prognosis
4. Data Catatan Tindakan Medis:
- Tindakan medis yang dilakukan
- Obat-obatan yang diberikan
- Transfusi darah
- Terapi non-medikamentosa
- Pendidikan kesehatan
- Konsultasi dengan dokter lain
5. Data Catatan Keperawatan:
- Asuhan keperawatan yang diberikan
- Kondisi pasien
- Respon pasien terhadap asuhan keperawatan
- Masalah keperawatan
- Tujuan keperawatan
- Intervensi keperawatan
- Evaluasi keperawatan
6. Data Catatan Rehabilitasi Medis:
- Tujuan rehabilitasi medis
- Rencana rehabilitasi medis
- Latihan fisik
- Terapi okupasi
- Terapi wicara
- Terapi psikologis
- Edukasi pasien
7. Data Catatan Lain:
- Informed consent
- Penolakan tindakan medis
- Catatan konsul
- Catatan alergi obat
- Catatan mediasi
- Catatan autopsi
- Catatan lainnya yang dianggap perlu
Penting untuk dicatat:
- Isi Rekam Medis Elektronik dapat berbeda-beda tergantung pada jenis penyakit, kondisi pasien, dan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan.
- Tenaga kesehatan yang mencatat informasi dalam Rekam Medis Elektronik harus memiliki kewenangan untuk melakukannya.
- Informasi dalam Rekam Medis Elektronik harus lengkap, akurat, dan terkini.